Anda di halaman 1dari 5

LEMBAR OBSERVASI PENYULUHAN

Hari/Tgl Penyuluhan :
Ruangan :
TERCAPAI
KRITERIA EVALUASI KETERANGAN
YA TDK
1. Evaluasi Struktural:
a. Persiapan Media
Media yang digunakan dalam penyuluhan
semua lengkap dan dapat digunakan
dalam penyuluhan yaitu:
 Leaflet.
 Lembar balik/Power point
b. Persiapan Materi
Materi disiapkan dalam bentuk makalah
dan dibuatkan lembar balik dan leaflet
dengan ringkas, menarik, lengkap mudah
di mengerti oleh peserta penyuluhan.
c. Persiapan Peserta
Penyuluhan mengenai diet pada gagal
ginjal kronis. Peserta telah diinformasikan
sebelum dilaksanakan penyuluhan.
2. Evaluasi Proses:
Peserta mengikuti acara pembelajaran
kesehatan dari awal sampai selesai dan
aktif selama proses pembelajaran
kesehatan berlangsung.
3. Evaluasi Hasil:
a. Sebanyak 60% peserta mampu
mengungkapkan kembali pengertian
gagal ginjal kronis.
b. Sebanyak 60% peserta mampu
menyebutkan kembali 6 penyebab
gagal ginjal kronis.
c. Sebanyak 60% peserta mampu
menyebutkan kembali 14 tanda dan
gejala gagal ginjal kronis.
d. Sebanyak 60% peserta mampu
menyebutkan kembali 5 komplikasi
gagal ginjal kronis
e. Sebanyak 60 % peserta mampu
menyebutkan kembali penatalaksanaan
gagal ginjal kronis.
f. Sebanyak 60% peserta mampu
menyebutkan kembali pencegahan
gagal ginjal kronis.
g. Sebanyak 60% peserta mampu
menyebutkan kembali diet pada gagal
ginjal kronis dengan hemodialisis.
DAFTAR HADIR PESERTA PENYULUHAN
Diet Pada Pasien Gagal Ginjal Kronis Dengan Hemodialisis
di Ruang Angsoka 2 RSUP Sanglah Denpasar
Jumat, 19 Juli 2013

No NAMA TTD