Anda di halaman 1dari 1

PT PLN (Persero)

Unit Induk Pembangunan Sumatera Bagian Utara

FORMULIR PERMOHONAN RESTITUSI BIAYA PERJALANAN DINAS

NAMA* :

NIP* :

No. Trip SPPD* :

A. FORM RESTITUSI

Tgl. Nilai Keterangan


No. Uraian
Kwitansi Rp.

1.

2.

3.

TOTAL ................................................................................

B. PERUBAHAN INFORMASI SPPD

Keterangan**

Nama Tanggal Tandatangan

Pegawai Ybs*

Pejabat yang berwenang***

Diterima Petugas ADM & UMUM

Catatan: (*) Diisi oleh Pegawai ybs


(**) Diisi jika ada perubahan diluar Peraturan GM UIP SUMBAGUT oleh Pegawai Ybs
(***) Yang dimaksud setara Manajemen Menengah/Manajer Unit Pelaksana jika ada perubahan diluar Peraturan GM
UIP SUMBAGUT

Anda mungkin juga menyukai