FORMULIR PERMOHONAN RESTITUSI BIAYA PERJALANAN DINAS
NAMA* :
NIP* :
No. Trip SPPD* :
A. FORM RESTITUSI
Tgl. Nilai Keterangan
No. Uraian Kwitansi Rp.
1.
2.
3.
TOTAL ................................................................................
B. PERUBAHAN INFORMASI SPPD
Keterangan**
Nama Tanggal Tandatangan
Pegawai Ybs*
Pejabat yang berwenang***
Diterima Petugas ADM & UMUM
Catatan: (*) Diisi oleh Pegawai ybs
(**) Diisi jika ada perubahan diluar Peraturan GM UIP SUMBAGUT oleh Pegawai Ybs (***) Yang dimaksud setara Manajemen Menengah/Manajer Unit Pelaksana jika ada perubahan diluar Peraturan GM UIP SUMBAGUT