LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Fotocopy STR lama bagi pemohon yang melakukan Perpanjangan STR
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.

Foto yang di upload akan di cetak di STR, kesalahan Upload Foto akan menjadi tanggung
jawab anda.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL524610

1. Nama Lengkap : RESITA AGUSTINA EKA PRATIWI

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 3517136008950001
3. Tempat Lahir : PONOROGO
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
4. Tanggal Lahir : 20-08-1995
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : sentul, blok 7
RT. 020 RW. 007
Kelurahan : SENTUL
Kecamatan : TEMBELANG
Kabupaten / Kota : JOMBANG
Provinsi : JAWA TIMUR
Kode Pos : 61452
7. Alamat Korespondensi : sentul, blok 7
RT. 020 RW. 007
Kelurahan : SENTUL
Kecamatan : TEMBELANG
Kabupaten / Kota : JOMBANG
Provinsi : JAWA TIMUR
Kode Pos : 61452
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 085855221914
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : resitapratiwi136@gmail.com
12. Universitas : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang
No Ijazah : 149012018000281
Tanggal Ijazah : 2018-07-26
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Pembayaran biaya registrasi dibayarkan dengan menggunakan sistem Kode Billing Simponi

Nama : RESITA AGUSTINA EKA

PRATIWI
Kode Billing : 820181227227166
Tanggal Billing : 2018-12-27 12:39:38
Tanggal Expired : 2019-01-03 05:41:44
Tanggal Bayar : 2018-12-27 13:10:30
NTB : 181227201943
NTPN : 1B80D7DG87V6I3TI

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Jombang, 24 December 2018

Yang membuat pernyataan

(RESITA AGUSTINA EKA PRATIWI )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : RESITA AGUSTINA EKA PRATIWI

TTL : PONOROGO, 20-08-1995
Profesi : Perawat
Nomor HP : 085855221914
Alamat : sentul, blok 7 RT. 020 RW. 007
Kecamatan. TEMBELANG Kelurahan. SENTUL
Jombang, Jawa Timur 61452

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan
melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah
memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanggal : 24 December 2018

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( RESITA AGUSTINA EKA

PRATIWI )
 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL524610
Nama : RESITA AGUSTINA EKA PRATIWI
Profesi : Perawat
Alamat Korespondensi : sentul, blok 7 RT. 020 RW. 007
Kecamatan. TEMBELANG Kelurahan. SENTUL
Jombang, Jawa Timur 61452

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Jombang, 24 December 2018

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL524610
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN PROV. JAWA TIMUR
JL. AHMAD YANI NO. 118 SURABAYA
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL524610
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN PROV. JAWA TIMUR
JL. AHMAD YANI NO. 118 SURABAYA
Pengirim:
Resita Agustina Eka Pratiwi
sentul, blok 7 RT. 020 RW. 007
Kecamatan. TEMBELANG Kelurahan. SENTUL
Jombang, Jawa Timur 61452

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)