Lampiran Contoh Permohonan

Malili, 2016
Kepada
Yth. Bupati Luwu Timur
u.p Ketua Panitia Pelaksana Seleksi
Penerimaan dan Pengangkatan
Calon Direktur PDAM
Kabupaten Luwu Timur
Di
Tempat

Dengan Hormat.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : (sesuai dengan ijazah) ……………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : (sesuai dengan ijazah) ……………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : (sesuai dengan ijazah) ……………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………………………………..
Alamat : (sesuai KTP) …………………………………………………………………………….
Nomor Telepon Rumah : ………………………………………………………………………………………………..
Nomor HP : ………………………………………………………………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya menerima saya
menjadi Calon Direktur PDAM Kabupaten Luwu Timur Periode 2016/2020, sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini turut saya lampirkan :
1. Pas Photo berwarna (latar biru) terbaru menghadap ke depan dan tidak memakai kaca mata
ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-ktp) yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
3. Fotocopy Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
4. Fotocopy Ijazah pendidikan terakhir dan telah dilegalisir oleh pejabat berwenang;
5. Fotocopy Transkrip Nilai Akademik dan/atau Ujian Negara yang telah dilegalisir oleh pejabat
berwenang;
6. Daftar Riwayat Hidup (Riwayat Pendidikan dan jabatan/pekerjaan)
7. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas;
8. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort (Polres) setempat
yang masih berlaku;
9. Foto copy Sertifikat atau ijazah bukti kelulusan pelatihan manajemen air minum di dalam
atau diluar negeri yang terakreditasi yang oleh lembaga penyelenggara;
10. Fotocopy Surat Keterangan Pengalaman Kerja/referensi dari instansi/perusahaan tempat
kerja sebelumnya;
11. Karya Tulis/Proposal Coorporate Plan PDAM rangkap 3 (tiga)
12. Bahan presentasi/paparan Visi dan Misi dalam bentuk cetak/hardcopy rangkap 3 (tiga) dan
dalam bentuk file/softcopy 1 (satu) CD format powerpoint;
13. Surat keterangan atau sertifikat kompetensi ahli manajemen air minum (bila ada);
14. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-, yang menyatakan
a. Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
b. Bersedia bekerja penuh waktu;
c. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari instansi baik pemerintah maupun;
 d. Tidak terikat hubungan keluarga dengan Bupati/Wakil Bupati Luwu Timur atau Dewan
Pengawas atau Anggota Direktur PDAM Kabupaten Luwu Timur lainnya sampai derajat
ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar;
e. Bersedia bertempat tinggal di Kabupaten Luwu Timur apabila dinyatakan lulus dan
diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Luwu Timur;
f. Bersedia melepaskan status sebagai pegawai atau berhenti dari perusahaan/instansi
tempat bekerja sebelumnya atas permintaan sendiri, apabila dinyatakan lulus dan
diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Luwu Timur;
g. Tidak sedang atau dalam proses peradilan, berstatus tersangka dan/atau terdakwa dan
tidak pernah dihukum penjara yang telah memiliki keputusan hukum tetap.
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan semoga dapat
dipertimbangkan dan atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Catatan :
 Form Biodata diisi dengan huruf balok
 Ditempel pasphoto 4x6 cm dan
 Ditanda tangani. (tempat tanda tangan sesuai alamat); materai Rp. 6.000
Contoh Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..... …….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………..... …….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………..... …….
Agama : …………………………………………………………………………..... …….
Status Perkawinan : …………………………………………………………………………..... …….
Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………..... …….
Alamat : ………………………………………Kode Pos :………………………….
Nomor Telepon : …………………………………………………………………………..... …….
Alamat Email : …………………………………………………………………………..... …….
PENDIDIKAN FORMAL

Nama Sekolah Fakultas/Jurusan Program Studi Nilai/IPK Tahun Lulus

SD
SMP
SMA
Universitas
PENDIDIKAN INFORMAL
1. ………………………………………………………………………………………………………………………….. (Tahun)
2. ………………………………………………………………………………………………………………………….. (Tahun)
3. ………………………………………………………………………………………………………………………….. (Tahun)
PENGALAMAN ORGANISASI
No. Nama Organisasi Jabatan Tahun
1
2
3

PENGALAMAN KERJA
No. Nama Organisasi Jabatan Tahun
1
2
3

PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

1. ………………………………………………………………………………………………………………………….. (Tahun)
2. ………………………………………………………………………………………………………………………….. (Tahun)
3. ………………………………………………………………………………………………………………………….. (Tahun)
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk memenuhi
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan Calon Direktur PDAM Kabupaten Luwu Timur.
Malili, …………………… 2016
Yang Menyatakan

Materai Rp. 6.000,-

( ……………………… )
Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………..
Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa, saya :
1. Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Bersedia bekerja penuh waktu;
3. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari instansi baik pemerintah maupun;
4. Tidak terikat hubungan keluarga dengan Bupati/Wakil BupatiLuwu Timur atau Dewan
Pengawas atau Anggota Direktur PDAM Kabupaten Luwu Timurlainnya sampai derajat
ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar;
5. Bersedia bertempat tinggal di Kabupaten Luwu Timur apabila dinyatakan lulus dan diangkat
menjadi Direktur PDAM Kabupaten Luwu Timur;
6. Bersedia melepaskan status sebagai pegawai atau berhenti dari perusahaan/instansi tempat
bekerja sebelumnya atas permintaan sendiri, apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi
Direktur PDAM Kabupaten Luwu Timur;
7. Tidak sedang atau dalam proses peradilan, berstatus tersangka dan/atau terdakwa dan
tidak pernah dihukum penjara yang telah memiliki keputusan hukum tetap.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, dan saya sanggup menerima
segala konsekuensi hukum maupun administratif apabila ternyata pernyataan saya ini terbukti
tidak benar dikemudian hari.

Malili, …………………… 2016

Yang Menyatakan

Materai Rp. 6.000,-

( ……………………… )