FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Pengkaji : Apriani Triningsih, Diah Ambarwati, Heni Apriani

Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2018
Ruang Pengkajian : ICU
Jam : 10.00

A. BIODATA PASIEN
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaaan : Buruh
Usia : 51 thn
Status Pernikahan : menikah
No RM : 19592xxx
Diagnosa Medis : Combosio Listrik 22% Grade 2A
Tanggal Masuk RS : 20 Mei 2019
Alamat : Tutup rt 03 rw 01, Jelok, ceporo, Boyolali

B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. E
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :
Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Penggung

C. PENGKAJIAN PRIMER
Airways (jalan nafas)
Sumbatan:
(-) Benda asing
(-) Broncospasme
(-) Darah (√) Sputum
(-) Lendir
Bunyi nafas:
(-) Ronchi (√) Creakless
(-) Wheezing

Breathing (pernafasan)
Sesak dengan:
(-) Aktivitas
(-) Tanpa aktivitas
(-) Menggunakan otot tambahan
Frekuensi : 18 x/mnt
Irama:
(√) Teratur (-) Tidak
Kedalaman:
(-) Dalam (-) Dangkal
Reflek batuk: (-) Ada
(√) Tidak
Batuk:
(-) Produktif (-) Non Produktif
Sputum: (√) Ada (-) Tidak
Warna: Putih
Konsistensi:

BGA: -

Circulation (Sirkulasi)
Sirkulasi perifer:
Nadi: 69 x/mnt
Irama: (√) Teratur (-) Tidak
Denyut: (√) Lemah (-) Kuat
(-) Tdk Kuat
TD : 117/78 mmHg
Ekstremitas:
(√) Hangat (-) Dingin
 Warna kulit:
(-) Cyanosis (-) Pucat
(-) Kemerahan
Nyeri dada: (√) Ada
(-) Tidak
Karakterisrik nyeri dada:
(√) Menetap (-) Menyebar
(√) Seperti ditusuk-tusuk
(-) Seperti ditimpa benda berat
Capillary refill:
( ) < 3 detik ( ) > 3 detik
Edema:
(-) Ya (√) Tidak
Lokasi edema:
(-) Muka (-) Tangan
(-) Tungkai (-) Anasarka

Disability
(-) Alert/perhatian
(-) Voice respons/respon terhadap suara
(-) Pain respons/respon terhadap nyeri
(√) Unrespons/tidak berespons
(-) Reaksi pupil

Eksposure/Environment/Event
Pemeriksaan seluruh bagian tubuh terhadap adanya jejas dan perdarahan
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
Event/penyebab kejadian

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama (bila nyeri = OPQRST)
pasien post operasi defridement combosio listrik 22% grade 2A.
2. Alergi terhadap obat, makanan tertentu.
Pasien tidak ada alergi obat atau makanan.
 3. Medikasi/Pengobatan terakhir.

4. Last meal (makan terakhir)

makan
5. Event of injury/penyebab injury
Combosio listrik 22% grade 2A
6. Pengalaman pembedahan.
Pasien sebelumnya tidak ada riwayat pembedahan.
7. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan post tersetrum dirumah jam 09.15, pasien merasa
panas, sesak napas, pusing dan nyeri dibagian tubuh.
8. Riwayat penyakit dahulu.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM dan Hipertensi
Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala
1) Wajah
Simetris, terdapat luka bakar yang sudah sedikit mengelupas dibagian pipi kiri
kebawah, warna kulit yang tidak terluka coklat sedangkan warna kulit yang
terdapat luka bakar berwarna hitam dan yang sudah mengelupas berwarna putih.
2) Rambut
Warna hitam, tekstur.
3) Mata
Bola mata hitam, kelopak mata normal, konjungtiva anemis, sklera pucat, reaksi
pupil terhadap cahaya normal.
4) Telinga
Letak kanan kiri simetris, kemampuan mendengar baik.
5) Hidung
Simetris dan bersih
6) Mulut
Bersih, bibir simetris, tidak ada kelainan, terpasang ekstubasi.
b. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada cidera servikal, tidak ada kelenjar
limfe terdapat luka bakar
c. Dada
 Paru-paru:
I : bentuk dada imetris, terdapat luka bakar
P : pengembangan paru simetris, ada nyeri tekan karna adanya luka bakar merata 9%
P : sonor
A : vasikuler
Jantung :
I : bentuk dada simetris, terdapat luka bakar, ictus cordis tidak tampak
P : letak IC tidak bergeser
P : perkusi jantung redup
A : suara jantung S1 “LUB” S2 “DUB”
d. Abdomen : IAPP
I : datar, tidak ada asites, tampak luka bakar bagian perut merata 9%
A : bising usus normal 12x/mnt
P : supel
P : terdapat nyeri tekan
e. Ekstremitas/muskuloskeletal
Atas: Rentang gerak dibatasi, tidak ada kontraktur, tidak ada edema, terpasang infus
tutofusin di tangan sebelah kanan, terdapat luka bakar ditangan kiri, nyeri tekan
ditangan kiri, kekuatan otot 5 ka/ki.
Bawah: Rentang gerak dibatasi, tidak ada kontraktur, tidak ada edema, kekuatan otot
5 ka/ki.
f. Kulit/Integumen
Turgor Kulit : buruk
Mukosa kulit : kering
Kelainan kulit : -
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah/urine/feses
Pemeriksaan darah lengkap
Tanggal 19-5-2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah lengkap
Hemoglobin 17.3 g/dl 14-18
Lekosit 13160 H /uL 4800-10800
LED /mm <10
Hitung jenis sel
Eosiinofil % 3.5 H % 1-3
Basofil % 0.2 % 0-1
Neutrofil Batang % % 1-6
Neutrofil Segmen % 61.6 % 50-70
Limfosit % 29.2 % 20-40
Monosit % 5.5 % 2-8
Hematokrit 50.0 % 42-52
Protein plasma g/dl 6-8
Trombosit 251 10^3/uL 150-450
Eritrosit 6.18 H 10^6/uL 4.7-6.1
MCV 81.0 fL 80-100
MCH 28.0 pg 27-32
MCHC 34.6 g/dl
RDW 11.9 H %
KIMIA
Ureum 31 Mg/dl 10-5-
Creatinin 0.70 H Mg/dl 0.9-1.3
SGOT 69 H U/L <35
SGPT 58 H U/L <41
ELEKTROLIT
Natrium 136 Mmol/L 135-148
Kalium 3.2 L Mmol/L 3.5-5.3
Chloride 107 Mmol/L 98-107
IMMUNOSEROLOGI
HbsAG Non reaktif - Non reaktif

Pemeriksaan laboratorium
 Tanggal 18-05-2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI
PT 1.4 Detik 12-16
INR 1.116 -
APTT 31.0 Detik 26-42
KIMIA
Albumin 4.0 gr/dl 3.8-5.4
Gula darah sewaktu 143 H mg/dl 70-125
IMMUNOSEROLOGI
Anti HCV Non reaktif Non reaktif
Anti HIV1/2 Non reaktif

F. TERAPI MEDIS
No. Nama obat Dosis Manfaat
1. Inj. Clanexi 1 gr/8 jam Untuk antibiotik
2. Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam Untuk mengurangi nyeri
3. Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam Menghilangkan gejala njyeri
4. Sulfadiazine Silver 10mg Pengobatan sepsis luka pada pasien
luka bakar derajat dua dan tiga

G. ANALISA DATA

NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

1 DS: - Pola napas tidak
DO : keasadaran pasien tersedasi, pasien efektif
terpasang ET, RR: 18x/menit
2 DS : pasien mengatakan nyeri pada Agen cidera Nyeri akut
bagian yang mengalami luka bakar. fisik
P: post op defiridement combosio eletrik
22% grade 2
Q: panas seperti terbakar
R: leher, dada, berut, lengan kiri bawah,
S: 8
T: terus menerus

DO : pasien tampak menahan nyeri,

 terdapat luka bakar,
3 DS : Cidera kimiawi Kerusakan integritas
DO : terdapat luka bakar pada bagian kulit (luka kulit
wajah sebelah kiri, dada dan tangan bakar)
sebelah kiri luas luka bakar 22%,
tampak kemerahan di sekitar luka bakar,

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITASNYA

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan
2. Nyeri akut berhubungan agen cidera fisik
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Cidera kimiawi kulit (luka bakar)

I. RENCANA KEPERAWATAN
Dx Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital
efekif keperawatan selama 3x24 jam 2. Monitor status pernapasan dan
diharapkan jalan napas paten dengan saturasi oksigen
kriteria hasil: 3. Kolaborasi dengan dokter untuk
NOC : Status pernapasan : ventilasi pemasangan alat bantu napas
- Frekuensi, Irama normal 4. Lakukan suction melalui ET
- Asukultuasi normal
- Saturasi O2 dalam batas normal
Nyeri akut Setelah diberikan asuhan Manajemen nyeri :
keperawatan selama 3x24 jam tingkat 1. Kaji nyeri secara komprehensif
kenyamanan klien meningkat, nyeri (lokasi, karakteristik, durasi,
terkontrol dg KH: frekuensi, kualitas dan faktor
a. Klien melaporkan nyeri presipitasi).
berkurang dg scala nyeri 2-3 2. Observasi reaksi nonverbal dari
b. Ekspresi wajah tenang ketidaknyamanan.
c. Klien dapat istirahat dan 3. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
tidur (farmakologis/non farmakologis).
4. Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll) untuk
mengatasi nyeri.
5. Kolaborasi untuk pemberian
analgetik

Kerusakan Setelah dilakukan tindakan
integritas kulit keperawatan, selama 3x24jam
diharapkan pasien menunjukkan
regenerasi jaringan Kriteria hasil:
1. Mencapai penyembuhan tepat
waktu pada area luka bakar.
6. Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
1. Kaji/catat ukuran, warna,
kedalaman luka, perhatikan
jaringan nekrotik dan kondisi
sekitar luka.
2. Lakukan perawatan luka bakar
yang tepat dan tindakan kontrol
infeksi.
3. Pertahankan penutupan luka
sesuai indikasi.
4. Pertahankan balutan diatas area
graft baru dan/atau sisi donor
sesuai indikasi.
5. Cuci sisi dengan sabun ringan,
cuci, dan minyaki dengan krim,
beberapa waktu dalam sehari,
setelah balutan dilepas dan
penyembuhan selesai.
6. Lakukan program kolaborasi,
siapkan / bantu prosedur
bedah/balutan biologis.

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl Jam Dx Implementasi Respon Ttd
Senin, 10.45 1 Memonitor status pernapasan dan S:-
20-5- saturasi oksigen O: pasien post op debridement
2019 terpasang alat bantu napas ET,
RR 18x/mnt
SPO2 96%
10.45 1,2 Memonitor tanda-tanda vital S:-
O: TD: 140/70
RR: 24x/mnt
N: 96x/mnt
S: 36oC
11.00 3 Mengkaji ukuran, warna, ukuran S:-
dan kedalaman luka O: luka bakar terdapat di dada,
lengan kiri, leher dan wajah
bagian pipi kiri, warna luka
putih
13.00 2,3 Memberikan obat S: -
- Inj. Clanexi O: obat masuk ke tubuh
- Inj. Ketorolac pasien melalui IV
- Inj. Ranitidin
16.00 1 Mengganti alat bantu dari ET S: -
menjadi Nassal kanul O: terpasang nassal kanul
3lpm, pasien masih tampak
lemah
17.00 2 Mengkaji skala nyeri S: pasien mengatakan nyeri
pada area luka bakar
P: Post op luka bakar
Q: seperti terbakar (panas)
R: dada, leher, wajah
dibagian pipi kiri, lengan
kiri
S: 8 (berat)
T: terus menerus
O: pasien tampak lemah,
TD 136/71 mmHg
16.00 2 Mengajarkan pasien teknik S: -
relaksasi napas dalam untuk O: pasien sudah paham cara
mengurangi nyeri relaksasi napas dalam
20.00 1 Memonitor status pernapasan dan S:-
saturasi oksigen O:terpasang nassal kanul 3
lpm, RR 24x/mnt
SPO2 97%
 1,2 Memonitor tanda-tanda vital S:-
O: TD: 119/71
RR: 24x/mnt
N: 96x/mnt
S: 36oC
21.00, 2,3 Memberikan obat S: -
05.00 - Inj. Clanexi O: obat masuk ke tubuh
- Inj. Ketorolac pasien melalui IV
- Inj. Ranitidin
Selasa, O8.00 1 Memonitor status pernapasan dan S:-
21-05- saturasi oksigen O: terpasang nassal kanul 3
2019 lpm, RR 17x/mnt
SPO2 97%
1,2 Memonitor tanda-tanda vital S:-
O: TD: 143/80
RR: 17x/mnt
N: 97x/mnt
S: 36,2oC
09.00 3 Mengkaji ukuran, warna, ukuran S: pasien mengatakan area
dan kedalaman luka luka bakar masih terasa panas
O: luka bakar berwarna
kemerahan,
3 Mempertahankan balutan luka S:-
O: area luka bakar tertutup
balutan kassa.
2 Mengkaji skala nyeri S: pasien mengatakan nyeri
berkurang
P: Post op luka bakar
Q: seperti terbakar (panas)
R: dada, leher, wajah
dibagian pipi kiri, lengan
kiri
S: 6 (sedang)
T: terus menerus
O: pasien tampak lemah,
TD 143/81 mmHg
13.00 2,3 Memberikan obat S: -
- Inj. Clanexi O: obat masuk ke tubuh
- Inj. Ketorolac pasien melalui IV
- Inj. Ranitidin
14.00 1 Memonitor status pernapasan dan S:-
saturasi oksigen O: respirasi spontan, RR
18x/mnt
SPO2 100%
1,2 Memonitor tanda-tanda vital S:-
O: TD: 149/75
RR: 18x/mnt
N: 97x/mnt
S: 36,2oC
20.00 1 Memonitor status pernapasan dan S:-
saturasi oksigen O: bernapas spontan, RR
18x/mnt
SPO2 100%
1,2 Memonitor tanda-tanda vital S:-
O: TD: 123/68
RR: 17x/mnt
N: 97x/mnt
S: 36oC
20.00 2 Mengkaji skala nyeri S: pasien mengatakan nyeri
berkurang
P: Post op luka bakar
Q: seperti terbakar (panas)
R: dada, leher, wajah
dibagian pipi kiri, lengan
kiri
S: 4 (sedang)
T: terus menerus
O: pasien sudah rileks
TD 143/81 mmHg
21.00, 2,3 Memberikan obat S: -
05.00 - Inj. Clanexi O: obat masuk ke tubuh
- Inj. Ketorolac pasien melalui IV
- Inj. Ranitidin
Rabu, 22- O8.00 1 Memonitor status pernapasan dan S:-
05-2019 saturasi oksigen O: bernapas spontan, RR
17x/mnt
SPO2 97%
1,2 Memonitor tanda-tanda vital S:-
O: TD: 143/80
RR: 17x/mnt
N: 97x/mnt
S: 36,2oC
09.00 3 Mengkaji ukuran, warna, ukuran S: pasien mengatakan area
dan kedalaman luka luka bakar sedikit masih terasa
panas
O: luka bakar berwarna
kemerahan,
3 Membersihkan luka dan mengganti S: pasien mengatakan nyeri
perban dengan yang baru pada saat dilakukan perawatan
luka.
O: pasien menahan sakit,
perban sudah terganti dengan
yang baru.
10.00 2 Mengkaji skala nyeri S: pasien mengatakan nyeri
berkurang
P: Post op luka bakar
Q: seperti terbakar (panas)
R: dada, leher, wajah
dibagian pipi kiri, lengan
kiri
S: 3 (ringan)
T: hilang timbul
O: pasien tenang, rileks, sudah
bisa duduk
TD 143/81 mmHg
13.00 2,3 Memberikan obat S: -
- Inj. Clanexi O: obat masuk ke tubuh
- Inj. Ketorolac pasien melalui IV
- Inj. Ranitidin
 14.00 1 Memonitor status pernapasan dan S:-
saturasi oksigen O: respirasi spontan, RR
18x/mnt
SPO2 100%
1,2 Memonitor tanda-tanda vital S:-
O: TD: 149/75
RR: 21x/mnt
N: 85 x/mnt
S: 36oC
20.00 1 Memonitor status pernapasan dan S:-
saturasi oksigen O: bernapas spontan, RR
18x/mnt
SPO2 100%
1,2 Memonitor tanda-tanda vital S:-
O: TD: 123/68
RR: 17x/mnt
N: 97x/mnt
S: 36oC
20.00 2 Mengkaji skala nyeri S: pasien mengatakan nyeri
berkurang
P: Post op luka bakar
Q: seperti terbakar (panas)
R: dada, leher, wajah
dibagian pipi kiri, lengan
kiri
S: 2
T: hilang timbul
O: pasien tenang, rileks, sudah
bisa duduk, sudah bisa
bercanda dengan keluarganya
TD 143/81 mmHg

K. EVALUASI
Hari/ Dx Jam Evaluasi Ttd
Tgl
Selasa, 1 07.00 S : pasien mengatakan sudah lebih baik
20-5- O : pasien sudah bernapas spontan, RR: 17x/mnt, SPO2 100%
2019 A : masalah teratasi sebagian
 P : lanjutkan intervensi
1. Monitor status pernapasan dan saturasi oksigen
2. Monitot tanda-tanda vital
3. Mempertahankan oksigenasi
2 07.00 S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nyeri skala 5,
O: pasien sudah lebih rileks, tenang
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Pain management
3 07.00 S: pasien mengatakan bagian leher sudah terasa kaku, kering
O: warna area luka bakar kemerahan
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1. Lakukan perawatan luka
2. Oleskan salep setelah perawatan luka
Rabu, 22- 1 07.00 S:-
O : pasien sudah bernapas spontan, RR 17x/mnt, SPO2 100%
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor status pernapasan dan saturasi oksigen
2. Monitot tanda-tanda vital
2 07.00 S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nyeri skala 3
O: pasien sudah lebih rileks, tenang, sudah bisa bercanda dengan
keluarganya
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Pain management
3 07.00 S: pasien mengatak bagian leher sudah terasa kaku, kering
O: warna area luka bakar kemerahan
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1. Lakukan perawatan luka
2. Oleskan salep setelah perawatan luka
Kamis, 1 07.00 S:-
24-05- O : pasien sudah bernapas spontan, RR 22x/mnt, SPO2 100%
2019 A : masalah teratasi sebagian
 P : lanjutkan intervensi
1. Monitor status pernapasan dan saturasi oksigen
2. Monitot tanda-tanda vital
2 07.00 S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nyeri skala 2
O: pasien sudah lebih rileks, tenang, sudah bisa bercanda dengan
keluarganya
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Pain management
3 07.00 S: pasien mengatakan bagian leher sudah terasa kaku, kering
O: warna area luka bakar kemerahan
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1. Perawatan luka kembali setelah 3 hari