MODEL

DA-KPU
Lembar 1 dari 4

BERITA ACARA
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TINGKAT KECAMATAN
PEMILIHAN UMUM TAHUN ...

Pada hari ini …………….. tanggal ……….…………… bulan …………….……………… tahun dua ribu
.........................., Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Kecamatan/Distrik *)......................................................
telah melaksanakan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara di tingkat kecamatan dalam
Pemilihan Umum Tahun ..................... bertempat di: .....................................................................................
................................................................................................................
Pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan Umum Tahun ....................
disaksikan oleh saksi peserta Pemilu, serta diawasi oleh Panwaslu Kecamatan untuk melakukan rekapitulasi
hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden, DPR, DPD, DPRD
Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota dengan kegiatan sebagai berikut:
1. Melakukan penjumlahan terhadap data-data pada formulir Model C1-PPWP/DPR/DPD/DPRD
Provinsi/DPRD Kab/Kota ke dalam formulir Model DAA1-PPWP/DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD
Kab/Kota dari seluruh TPS di wilayah Desa atau sebutan lain/Kelurahan dalam Kecamatan/Distrik
*) .......................................................................
2. Melakukan penjumlahan terhadap data-data pada formulir Model DAA1-PPWP/DPR/DPD/DPRD
Provinsi/DPRD Kab/Kota ke dalam formulir Model DA1-PPWP/DPR/DPD/DPRD Provinsi/
DPRD Kab/Kota dari seluruh Desa atau sebutan lain/Kelurahan dalam Kecamatan/Distrik
*) .......................................................................
3. Dalam pelaksanaan kegiatan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara oleh PPK di tingkat
Kecamatan/Distrik *) ..........................................................., ada/tidak ada *) kejadian khusus dan/atau
keberatan dari Saksi yang hadir dan langsung diberi keputusan oleh Ketua PPK setelah musyawarah
dengan anggota PPK.
4. Kejadian khusus dan/atau keberatan yang diajukan oleh Saksi, yaitu **):
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
5. Terhadap keberatan saksi tersebut, Keputusan PPK adalah :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
 MODEL
DA-KPU
Lembar 2 dari 4
*DA-KPU-02*

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam ……. ( ………………………………) rangkap, dan masing-masing
rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPK serta saksi peserta Pemilu yang hadir.

Berita Acara ini dilampiri:

1. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Pasangan Calon Presiden dan Wakil
Presiden dari setiap TPS dalam wilayah kecamatan dalam Pemilu Tahun ........... (Model DAA1-PPWP).
2. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Calon Anggota DPR dari setiap TPS di
masing-masing Dapil dalam wilayah kecamatan dalam Pemilu Tahun ........... (Model DAA1-DPR).
3. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Pasangan Calon Anggota DPD dari
setiap TPS dalam wilayah kecamatan dalam Pemilu Tahun ........... (Model DAA1-DPD).
4. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Calon Anggota DPRD Provinsi dari
setiap TPS di masing-masing Dapil dalam wilayah kecamatan dalam Pemilu Tahun ...........
(Model DAA1-DPRD Provinsi).
5. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Calon Anggota DPRD Kabupaten/Kota
dari setiap TPS di masing-masing Dapil dalam wilayah kecamatan dalam Pemilu Tahun ...........
(Model DAA1-DPRD Kab/Kota).
6. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Pasangan Calon Presiden dan Wakil
Presiden dari setiap Desa/Kelurahan dalam wilayah kecamatan dalam Pemilu Tahun ...........
(Model DA1-PPWP).
7. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Calon Anggota DPR dari
setiap/Kelurahan di masing-masing Dapil dalam wilayah kecamatan dalam Pemilu Tahun ........... (Model
DA1-DPR).
8. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Pasangan Calon Anggota DPD
dari/Kelurahan dalam wilayah kecamatan dalam Pemilu Tahun ........... (Model DA1-DPD).
9. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Calon Anggota DPRD Provinsi dari
setiap Desa/Kelurahan di masing-masing Dapil dalam wilayah kecamatan dalam Pemilu Tahun ...........
(Model DA1-DPRD Provinsi).
10. Sertifikat Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Calon Anggota DPRD Kabupaten/Kota
dari setiap Desa/Kelurahan di masing-masing Dapil dalam wilayah kecamatan dalam Pemilu
Tahun ........... (Model DA1-DPRD Kab/Kota).
11. Pernyataan keberatan saksi atau kejadian khusus dalam pelaksanaan rekapitulasi hasil
penghitungan perolehan suara di tingkat kecamatan dalam Pemilu Tahun ........... (Model DA2-KPU).
12. Tanda Terima penyampaian Berita Acara dan Sertifikat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan
suara di tingkat kecamatan dalam Pemilu Tahun ........... kepada Saksi dan Panwaslu Kecamatan yang
hadir (Model DA.TT-KPU).
13. Daftar hadir peserta rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara di tingkat kecamatan
dalam Pemilu Tahun ........... (Model DA.DH-KPU).
14. Berita acara penerimaan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara dari PPS dalam Pemilu
Tahun ........... (Model DA.BAST-KPU).
15. Surat Undangan rapat rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara di tingkat kecamatan dalam
Pemilu Tahun ........... (Model DA.UND-KPU).

Penyampaian Berita Acara dan Sertifikat sebagai berikut:

1. ASLI Model DA-KPU dan seluruh lampirannya disampaikan kepada KPU
Kabupaten sebanyak 1 (satu) rangkap (dalam kotak);
2. SALINAN Model DA-KPU, beserta Model DAA1-PPWP, dan Model DA1-PPWP
disampaikan kepada saksi dari Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden sebanyak 1 (satu)
rangkap (di luar kotak);
 3. SALINAN Model DA-KPU, beserta Model DAA1-DPR/DPRD Provinsi/DPRD
MODEL
Kab/Kota dan Model DA1-DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kab/Kota, disampaikan kepada saksi dari partai
politik sebanyak 1 (satu) rangkap (di luar kotak); DA-KPU
Lembar 3 dari 4
*DA-KPU-03*

4. SALINAN Model DA-KPU, beserta Model DAA1-DPD, dan Model DA1-DPD

disampaikan kepada saksi dari calon perseorangan Anggota DPD sebanyak 1 (satu) rangkap (di luar
kotak);
5. SALINAN Model DA-KPU, beserta Model DAA1-PPWP/DPR/DPD/DPRD
Provinsi/DPRD Kab/Kota dan Model DA1-PPWP/DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kab/Kota,
disampaikan kepada Panwaslu kecamatan sebanyak 1 (satu) rangkap (di luar kotak);
6. SALINAN Model DA-KPU, beserta Model DAA1-PPWP/DPR/DPD/DPRD
Provinsi/DPRD Kab/Kota dan Model DA1-PPWP/DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kab/Kota,
disampaikan kepada KPU/KIP Kabupatn/Kota sebanyak 1 (satu) rangkap (di luar kotak).

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
**) Coret apabila tidak ada keberatan dan/atau kejadian khusus.
NAMA DAN TANDA TANGAN PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
1. KETUA 2. ANGGOTA 3.ANGGOTA

…………. ………….
Nama lengkap Nama lengkap
4. ANGGOTA 5. ANGGOTA

…………. …………. ………….

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

01. [ NAMA PASANGAN CALON] 02. [ NAMA PASANGAN CALON]

………….................. …………..................
Nama lengkap Nama lengkap

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PARTAI POLITIK

1. 2. 3. 4.

………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
5. 6. 7. 8.

………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
9. 10. 11. 12.

………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
13. 14. 15. 16.

………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
17. 18. 19. 20.
 MODEL
DA-KPU
………….................. ………….................. …………..................
Lembar 4 dari 4
…………..................
Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
*DA-KPU-04*

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD

21. 22. 23. 24. 25.

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
26. 27. 28. 29. 30.

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
31. 32. 33. 34. 35.

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
36. 37. 38. 39. 40.

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
41. 42. 43. 44. 45.

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
46. 47. 48. 49. 50.

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
51. 52. 53. 54. 55.

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
56. 57. 58. 59. 60.

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
61. 62. 63. 64. 65.

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap
66. 67. 68. 69. 70.

………….................. ………….................. ………….................. ………….................. …………..................

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

*) Coret yang tidak perlu.