MEJA 1 MEJA 1
HARI/TANGGAL : PENDIDIKAN TERAHIR : HARI/TANGGAL : PENDIDIKAN TERAHIR :
NO.REGISTRASI : STATUS PERKAWINAN : NO.REGISTRASI : STATUS PERKAWINAN :
NAMA LENGKAP : GOL. DARAH : NAMA LENGKAP : GOL. DARAH :
ALAMAT : NO. KTP : ALAMAT : NO. KTP :
TANGGAL LAHIR : NO. KARTU : TANGGAL LAHIR : NO. KARTU :
AGAMA : NO.HP : AGAMA : NO.HP :
PEKERJAAN : EMAIL : PEKERJAAN : EMAIL :
MEJA 2 MEJA 2
RIWAYAT PTM KELUARGA : (DM, HT, JANTUNG, STROKE, ASMA, KANKER, KOLES, DISABILITA) RIWAYAT PTM KELUARGA : (DM, HT, JANTUNG, STROKE, ASMA, KANKER, KOLES, DISABILITA)
RIWAYAT PTM SENDIRI : (DM, HT, JANTUNG, STROKE, ASMA, KANKER, KOLES, DISABILITA) RIWAYAT PTM SENDIRI : (DM, HT, JANTUNG, STROKE, ASMA, KANKER, KOLES, DISABILITA)
MEROKOK : MEROKOK :
KURANG AKTIVITAS FISIK : KURANG AKTIVITAS FISIK :
KONSUMSI ALKOHOL : KONSUMSI ALKOHOL :
KURANG MAKAN SAYUR & BUAH : KURANG MAKAN SAYUR & BUAH :
GANGGUAN PENGLIHATAN : GANGGUAN PENGLIHATAN :
GANGGUAN PENDENGARAN : GANGGUAN PENDENGARAN :
KELUHAN : KELUHAN :
MEJA 3 MEJA 3
TEKANAN DARAH : TEKANAN DARAH :
BERAT BADAN : BERAT BADAN :
TINGGI BADAN : TINGGI BADAN :
IMT : IMT :
LINGKAR PERUT : LINGKAR PERUT :
MEJA 4 MEJA 4
DULA DARAH : DULA DARAH :
KOLESTEROL : KOLESTEROL :
TRIGLISERIDA : TRIGLISERIDA/AU :
BENJOLAN PAYUDARA : BENJOLAN PAYUDARA :
MEJA 5 MEJA 5
KONSELING : KONSELING :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU
MEJA 1
HARI/TANGGAL : PENDIDIKAN TERAHIR :
NO.REGISTRASI : STATUS PERKAWINAN :
NAMA LENGKAP : GOL. DARAH :
ALAMAT : NO. KTP :
TANGGAL LAHIR : NO. KARTU :
AGAMA : NO.HP :
PEKERJAAN : EMAIL :
MEJA 2
RIWAYAT PTM KELUARGA : (DM, HT, JANTUNG, STROKE, ASMA, KANKER, KOLES, DISABILITA)
RIWAYAT PTM SENDIRI : (DM, HT, JANTUNG, STROKE, ASMA, KANKER, KOLES, DISABILITA)
MEROKOK :
KURANG AKTIVITAS FISIK :
KONSUMSI ALKOHOL :
KURANG MAKAN SAYUR & BUAH :
GANGGUAN PENGLIHATAN :
GANGGUAN PENDENGARAN :
KELUHAN :
MEJA 3
TEKANAN DARAH :
BERAT BADAN :
TINGGI BADAN :
IMT :
LINGKAR PERUT :
MEJA 4
DULA DARAH :
KOLESTEROL :
TRIGLISERIDA/AU :
BENJOLAN PAYUDARA :
MEJA 5
KONSELING :