BAB 1

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. S
Umur : 16 Tahun
No. RekamMedik : 797469
RuangPerawatan : Lontara 1 Atas Depan
Tanggal MRS : 14 April 2017

1.2 Anamnesis
 Keluhan utama : Sesak napas
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Sesak napas dialami sejak 2 bulan yang lalu, dirasakan hilang timbul dan
sesak dirasakan saat berjalan. Sesak napas dirasakan semakin memberat 3 hari
sebelum masuk rumah sakit, dirasakan terus menerus dan dirasakan bahkan
saat berbaring. Riwayat terbangun malam hari karena sesak napas disangkal.
Sesak baru pertama kali dirasakan. Pasien juga mengeluhkan batuk. Sejak 1
tahun yang lalu, terus menerus, tidak dipengaruhi cuaca. Disertai dengan
lendir berwarna putih dan berbusa. Riwayat batuk berlendir berwarna hijau
ada 1 tahun yang lalu dan dialami terus menerus. Nyeri dada ada bersamaan
dengan keluhan utama. Demam disangkal. Keringat malam yang tidak
dipengaruhi aktivitas disangkal. Mual ada saat masuk rumah sakit Wahidin.
Muntah disangkal. Nyeri ulu hati disangkal. Ada riwayat penurunan berat
badan namun tidak diketahui secara pasti. Nafsu makan dirasakan menurun.
BAB lancar. BAK lancar. Riwayat merokok disangkal. Riwayat trauma atau
kecelakaaan sebelumnya disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
­ Riwayat dirawat dengan keluhan yang sama di RS di Barru sebelum
masuk RS Wahidin.
­ Pasien telah dirawat di RS Wahidin Sudirohusodo selama 21 hari, awal
masuk di RS Wahidin sudirohusodo pasien didiagnosis dengan efusi

1
 pleura massif sinistra dan telah dipasangkan chest tube dan WSD
namun pada tanggal 26 April 2017 hasil WSD adalah produksi 150
cc/24 jam, warna purulent, undulasi ada, dan buble ada. Untuk itu
direncanakan dilakukan foto thorax ulang.
­ Riwayat mengkonsumsi Obat Anti Tuberkulosis disangkal
­ Riwayat Diabetes Melitus disangkal
­ Riwayat Hipertensi disangkal
­ Riwayat penyakit Jantung disangkal
­ Riwayat Asma disangkal

1.3 Pemer iksaan Fisis

 Keadaan umum : Sakit Sedang
 Kesadaran : Sadar / Composmentis
 Tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 90 kali/menit reguler
Pernapasan : 24 kali/menit
Suhu : 36.5o C
 Status Gizi : TB :158 cm
BB : 50 kg
IMT : 20(gizi cukup)
 Status general
1. Kepala – Leher : konjungtiva pucat tidak ada, ikterik tidak ada ,
pembesaran kelenjar limfe tidak ada, Pupil bundar, Isokor, diameter
ODS 2,5 mm, Refleks cahaya langsung ODS (+), Refleks cahaya
tidak langsung ODS (+). Hidung dalam batas normal. Mukosa mulut
normal, stomatitis tidak ada, DVS R+1 cmH2O, deviasi trakhea tidak
ada
2. Thoraks
­ Inspeksi : Dada simetris saat statis dan dada asimetr is saat
dinamis kir i dan kanan, kir i ter tinggal. Jejas
tidak ada.

2
 ­ Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada,
krepitasi tidak ada, vocal fr emitus menur un
pada selur uh lapangan par u kir i.
­ Perkusi : Paru kanan : sonor
Paru kiri : hiper sonor pada apeks dan pekak
setinggi ICS IX ke bawah.
­ Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikular, menur un pada
lapangan par u kir i, Ronkhi tidak ada, weezhing
tidak ada.
3. Jantung :
– Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
– Palpasi : Ictus cordis teraba,Thrill (­)
– Perkusi :
oBatas atas jantung ICS II parasternal sinistra
oBatas kanan jantung ICS II parasternal sinistra
oBatas kiri jantung ICS V linea medioclavicularis
– Auskultasi : Bunyi jantung S I/II regular, murmur tidak ada
4. Abdomen
­ Inspeksi : Datar mengikuti gerak napas, idak ada benjolan
asites tidak ada.
­ Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, hepar tidak teraba, lien
tidak teraba.
­ Perkusi : Timpani
­ Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal.
5. Ekstremitas
­ Akral hangat, Udema ekstremitas tidak ada, pigmentasi normal.

3
1.4 Pemer iksaan Penunjang
1.4.1 Labor ator ium (14­04­2017)
Keterangan Hasil Nilai Rujukan
Darah Rutin
• WBC ↑ 20.3 103/uL + 4,0 – 10,0 x 103/uL
• RBC ↓ 3.48 x 106/uL ­ 3.8, – 5.8, x 106/uL
• HGB ↓ 10.2 g/dL ­ 11.5­ 16g/dL
• HCT ↓ 31.9 % ­ 37­47 %
• MCV 92 fL ­ 80 – 100 fL
• MCH 29.3 pg ­ 27­32 pg
• MCHC 32 g/dL – 32,0 ­36,0 g/dL
• PLT 411 .000 /uL + 150 – 500 x 103/uL
• Neutr ofil ↑ 81,5% + 33,0 –66,0 %
• Lymphosit ↓ 11 % ­ 20,0 – 45,0 %
• Monosit 5.3 % 1,0 – 8,0 %
• Eosinofil 1.6 % 1,0 – 3,0 %
• Basofil 0,6% 0–1%

Laboratorium (05/04/2017)
Keterangan Hasil Nilai Rujukan

KIMIA DARAH

• GDS 110 140 mg/dl

Fungsi ginjal

• Ur eum ↓ 9 10­50 mg/dl

• Kreatinin 0,52 <1.1 mg/dl
Fungsi hati

• SGOT 19 < 38 gr/dl

• SGPT 9 < 41 gr/dl
Elektrolit
• Natrium 141 136­145 mmol/l
• Kalium 4.0 3,5­5,1 mmol/l

4
 • Klorida 102 97­111 mmol/l
Koagulasi

 PT 13.1 10 – 14 detik
 INR 1.25

 APTT 28.5 22 – 30 detik

1.4.2 Radiologi
Foto Thor aks PA (04­05­2017)

Hasil pemeriksaan :
­Terpasang WSD pada hemithorax sinistra dengan tip setinggi costa
IV kiri depan
­Hiperlusen avaskular pada hemithorakssinistra dari apeks sampai

5
 ICS VIIIdisertai perselubungan homogen dengan air fluid level
di ICS VIII ke bawah yang menutupi sinus costofrenicus
sinistra, diafragma sinistra, dan batas kiri jantung, pleura white
line di para hilar hemitoraks sinistra kolaps paru kiri.
­Cor : sulit dievaluasi, aorta normal
­Sinus dan diafragma kanan baik
­Tulang­tulang intak
Kesan :
­Hidropneumothoraks sinistra disertai kolaps paru sinistra

1.5 Resume Klinis

Seorang wanita 16 tahun datang dengan keluhan sesak napas dialami sejak 2
bulan yang lalu, dirasakan hilang timbul dan sesak dirasakan saat berjalan. Sesak
napas dirasakan semakin memberat 3 hari sebelum masuk rumah sakit, dirasakan
terus menerus dan dirasakan saat berbaring. Sesak baru pertama kali dirasakan.
Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 1tahun yang lalu,terus menerus, tidak
dipengaruhi cuaca disertai dengan lendir berwarna putih dan berbusa. Riwayat
batuk berlendir berwarna hijau ada 1 tahun yang lalu dan terus menerus. Nyeri
dada ada brsamaan dengan keluhan utama. Ada riwayat penurunan berat badan
namun tidak diketahui secara pasti.Riwayat penyakit dahulu dengan keluhan
yang sama di RS Barru sebelum masuk RS Wahidin. Pasien telah dirawat di RS
Wahidin Sudirohusodo selama 21 hari, awal masuk di RS Wahidin Sudirohusodo
pasien didiagnosis dengan efusi pleura massif sinistra dan telah dipasangkan
chest tube dan WSD namun pada tanggal 26 april 2017 hasil WSD adalah
produksi 150cc/24jam, warna purulent, undulasi ada, dan buble ada untuk itu
direncanakan foto thorax ulang.Riwayat pasien saat ini telah didiagnosis
menderita penyakit hydropneumothorax, saat ini sedang dalam terapi untuk
penyakit tersebut.
Dari hasil pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg
nadi 90 kali/menit pernapasan 24 kali/memit suhu 36,5c. Pada perkusi ditemukan
paru kiri: hipersonor pada apeks dan pekak setinggi ICS IX ke bawah, pada
auskultasi bunyi pernapasan vesikuler, menurun pada lapangan paru kiri. Hasil

6
pemeriksaan foto thorax terakhir menunjukkan adanya hydropneumothorax pada
paru sinistra disertai kolaps paru sinistra.
1.6 Diagnosis
Hidropneumotoraks Sinistra
1.7 Ter api
- O2 2­4 L/menit/nasal kanul
- IVFD Ringer Laktat 28 tetes/menit
- Ceftriaxone 1gr/12jam/intravena
- Ranitidine 50mg/12jam/intravena
- Ketorolac 30 mg/ 8 jam/ intravena
- Awasi Pemasangan WSD
- Takar produksi WSD / 24 jam

BAB 2

7
 DISKUSI

2.1 Pendahuluan
Pleura terdiri atas pleura visceral dan pleura parietal dengan rongga yang
berisi sedikit cairan sebagai fungsi pelumas dalam pengerakan pernapasan. Dalam
keadaan normal, pada foto thoraks tidak dapat diperlihatkan lapisan pleura.
Kelainan­kelainan yang sering dijumpai adalah cairan berlebih dalam rongga
pleura (efusi pleura), udara dalam rongga pleura (pneumothoraks), cairan berlebih
dan udara dalam rongga pleura (hidropneumothoraks), infeksi (pleuritis), dan
tumor pleura. Hydropneumothorax adalah suatu keadaan dimana terdapat udara
dan cairan di dalam rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru.
Cairan ini bisa juga disertai dengan nanah (empyema) dan hal ini di namakan
dengan pyopneumothorax. Sedangkan pneumothorax itu sendiri ialah suatu
keadaan, di mana hanya terdapat udara di dalam rongga pleura yang juga
mengakibatkan kolaps jaringan paru (Bahar, 1999).
Pencatatan tentang insiden dan prevalensi hydropneumothorax belum ada
dilakukan, namun insiden dan prevalensi pneumothorax berkisar antara 2,4 – 17,8
per 100.000 penduduk per tahun. Menurut Barrie dkk, seks ratio laki­laki
dibandingkan dengan perempuan 5:1.Ada pula peneliti yang mendapatkan 8:1.
Pneumothorax lebih sering ditemukan pada hemithorax kanan dari pada
hemithorax kiri. Pneumothorax bilateral kira­kira 2% dari seluruh pneumothorax
spontan. Insiden dan prevalensi pneumothorax ventil 3 – 5 % dari pneumothorax
spontan. Kemungkinan berulangnya pneumothorax menurut James dan Studdy
20% untuk kedua kali dan 50% untuk yang ketiga kali. Insiden empiema di bagian
paru RSUD . Dr. Soetomo surabaya, pada tahun 2013dirawat 3,4% dari 2.192
penderita rawatinap. Dengan perbandingan pria : wanita = 4:1.

8
Anatomi dan Fisiologi

Gambar 2.1 Anatomi Saluran Napas(Sherwood Lauralee, 2011)

Saluran pernafasan terdiri dari rongga hidung, rongga mulut, faring, laring,
trakea, dan paru. Paru merupakan salah satu pasangan organ respirasi, satu pada
kanan dan lainnya pada toraks kiri, yang dipisahkan satu dengan yang lainnya
oleh jantung dan struktur mediastinum. Paru kanan terdiri atas lobus superior,
medius, dan inferior dan pada paru kiri terdiri atas lobus superior dan inferior
(Virtual Medical Centre, 2012).
Tiap­tiap lobus terdiri dari belahan yang lebih kecil bernama segmen.
Paru­paru kiri mempunyai sepuluh segmen, yaitu lima buah segmen pada lobus
superior, dan lima buah segmen pada inferior. Paru kanan mempunyai sepuluh
segmen, yaitu lima buah segmen pada lobus superior, dua buah segmen pada
lobus medial, dan tiga buah segmen pada lobus inferior (Putz R dan Pabst R,
2003).
Cabang terkecil dikenal sebagai bronkiolus. Di ujung­ujung bronkiolus
terkumpul alveolus, kantung udara kecil tempat terjadinya pertukaran gas­gas
antara udara dan darah. Bronkiolus yang lebih kecil tidak memiliki tulang rawan
yang dapat menahannya tetap terbuka.Dinding bronkiolus mengandung otot polos
yang dipersarafi oleh sistem saraf otonom dan peka terhadap hormon zat kimia
lokal tertentu. Faktor­faktor ini, dengan mengubah­ubah derajat kontraksi otot

9
polos bronkiolus, mampu mengatur jumlah udara yang mengalir antara atmosfer
dan setiap kelompok alveolus(Sherwood Lauralee, 2011).

Gambar 2.2. Cavum Thorax (Putz R dan Pabst R, 2003)

Pleura merupakan membran serosa intratoraks yang membatasi rongga

pleura, secaraembriogenik berasal dari jaringan selom intra embrionik; terdiri dari
pleura visceral dan pleura parietal. Pleura visceral dan parietal merupakan
jaringan berbeda yang memiliki inervasi dan vaskularisasi yang berbedapula.
Pleura secara mikroskopis tersusun atas selapis mesotel, lamina basalis, lapisan
elastic superfisial, lapisan jaringan ikat longgar,dan lapisan jaringan fibro elastic
dalam. Tekanan pleura bersama tekanan jalan napas menimbulkan tekanan
transpulmoner yang memengaruhi pengembangan paru dalam proses respirasi.
Cairan pleura dalam jumlah tertentu berfungsi untuk memungkinkan pergerakan
kedua pleura tanpa hambatan selama proses respirasi. Keseimbangan cairan pleura
diatur melalui mekanisme hukum Starling dan sistempeny aliran limfatik pleura.
Rongga pleura merupakan rongga potensial yang dapat mengalami efusi akibat
penyakit yang mengganggu keseimbangan cairan pleura. Karakteristik pleura lain

10
penting diketahui sebagai dasar pemahaman patofisiologi kelainan pleura dangan
gguan proses respirasi (Putz R dan Pabst R, 2003).

Gambar 2.3. Pleura dan Rongga Pleura (Putz R dan Pabst

R, 2003).

Permukaan pleura mengeluarkan cairan intra pleura encer, yang

membasahi permukaan pleura sewaktu kedua permukaan saling bergeser satu
sama lain saat gerakan bernapas. Dinding yang satu dengan dinding lainnya hanya
dipisahkan oleh satu film cair yang memungkinkan mereka menggelinding
satusama lain. Ruang yang terdapat di antara lapisan ini disebut rongga pleura
(Putz R dan Pabst R, 2003).
Proses respirasi dapat dibagi menjadi empat golongan utama: (1) ventilasi
paru­paru, yang berarti pemasukan dan pengeluaran udara di antara atmosfir dam
alveolus paru, (2) difusi oksigen dan karbon dioksida di antara alveolus dan darah,
(3) transport oksigen dan karbon dioksida di dalam darah dan cairan tubuh ke dan
dari sel, dan (4) pengaturan ventilasi dan segi­segi respirasi lainnya (Putz R dan
Pabst R, 2003).
Paru­paru dapat dikembangkan dan dikempiskan dalam dua cara (1)
gerakan turun dan naik difragma untuk memperbesar atau memperkecil rongga
dada dan (2) elevasi dan depresi iga­iga untuk meningkatkan dan menurunkan
diameter anteroposterior rongga dada (Putz R dan Pabst R, 2003).
Pada saat rongga toraks mengembang, paru juga dipaksa mengembang
untuk mengisi rongga toraks yang membesar. Sewaktu paru mengembang,

11
tekanan intraalveolus menurun karena molekul dalam jumlah yang sama kini
menempati volume paru yang lebih besar. Pada inspirasi biasa, tekanan intra­
alveolus menurun 1mmHg menjadi 759 mmHg.Karena tekanan intra­alveolus
sekarang lebih rendah daripada tekanan atmosfer, udara mengalir masuk ke paru
mengikuti penurunan gradien tekanan dari tekanan tinggi ke rendah(Putz R dan
Pabst R, 2003).
Selama inspirasi, tekanan intrapleura turun ke 754 mmHg akibat
pengembangan toraks. Peningkatan gradien tekanan transmural yang terjadi
selama inspirasi memastikan bahwa paru teregang untuk mengisi rongga toraks
yang mengembang(Putz R dan Pabst R, 2003). Sebaliknya selama ekspirasi
normal, tekanan intra­alveolar meningkat menjadi hampir +1 mmHg, yang
menyebabkan aliran udara keluar melalui saluran pernafasan. Selama usaha
ekspirasi maksimum dengan glottis tertutup, tekanan intar­alveolar dapat
meningkat menjadi lebih dari 100 mmHg pada pria sehat dan kuat , dan selama
usaha inspirasi maksimum ia dapat berkurang menjadi serendah ­80 mmHg(Putz
R dan Pabst R, 2003).
Rongga pleura berperan penting dalam proses pernapasan dengan
mengikuti gerakan dinding dada bersama paru melalui du acara : (1) ruang vakum
relatif rongga pleura menjaga pleura visceralis dan pleura parietalis tetap saling
berdekatan, (2) sejumlah kecil cairan pleura dalam hal ini sebagai pelumas untuk
memfasilitasi gerakan dari permukaan kedua pleura yang saling bergerak selama
proses pernapasan(Putz R dan Pabst R, 2003).

2.2 Patofisiologi
a. Pneumothor ax
Pneumothoraks adalah adanya gas di ruang pleura. Normalnya udara
tidak dapat masuk ke cavum pleura karena tidak terdapat hubungan antara
cavum dengan alveoli maupun udara atmosfer (Kasper, et al. 2005)..
Pneumothoraks spontan adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan suatu pneumothoraks yang terjadi secara tiba­tiba dan tidak
terduga dengan atau tanpa penyakit paru yang mendasarinya. Pneumothoraks
spontan diperkirakan terkait dengan peningkatan tekanan yang tinggi pada

12
apex paru. Pneumothoraks spontan dibagi menjadi primer dan sekunder.
Pneumotoraks spontan primer disebabkan akibat pecahnya kantong udara
yang berada di dalam atau di bawah pleura viseral. Pneumothoraks spontan
sekunder disebabkan oleh komplikasi penyakit paru­paru (Kasper, et al. 2005).
Pneumothoraks traumatik adalah pneumothoraks yang terjadi akibat
dari trauma penetrasi dan nonpenetrasi dada.Pneumothoraks traumatik tidak
harus disertai dengan fraktur iga maupun luka penetrasi terbuka. Trauma
tumpul atau kontusio pada dinding dada juga dapat menimbulkan
pneumothoraks(Kasper, et al. 2005).
Tension pneumothraks merupakan kondisi yang terjadi akibat gangguan
yang melibatkan pleura viseral, pleura parietal, atau trakeobronkial yang
berkembang ketika jaringan yang cedera membentuk katup satu arah,
memungkinkan masuknya udara ke cavum pleura saat inhalasi (J Daley,
Brian, et al. 2016).
b. Efusi pleur a
Cavum pleura normalnya terdapat sedikit cairan. Saat jumlah cairan
pleura berlebih pada cavum pleura hal ini disebut efusi pleura (Kasper, et al.
2005). Keseimbangan cairan pleura diatur oleh tekanan onkotik, tekanan
hidrostatik, dan drainase limfatik(Guyton AC, Hall JE. 2010). Peningkatan
cairan pleura terjadi ketika pembentukan cairan pleura melebihi kapasitas
penyerapan sistem limfatik atau penurunan cairan yang dikeluarkan oleh
limfatik.Cairan juga dapat memasuki ruang pleura dari ruang interstisial paru
melalui pleura viseral atau dari rongga peritoneal melalui lubang kecil di
diafragma (Kasper, et al. 2005).
Efusi pleura seringkali dibagi dalam katagori eksudat dan transudat.
Cairan transudat diakibatkan oleh ketidakseimbangan tekanan onkotik dan
hidrostatik misalnya pada gagal jantung kongestif. Transudasi juga dapat
terjadi pada hipoproteinemia seperti pada penyakit ginjal dan liver. Cairan
Eksudat merupakan hasil radang pleura atau penurunan drainase limfatik.
Eksudat diproduksi oleh berbagai kondisi peradangan seperti peradangan
pleura atau paru­paru, gangguan drainase limfatik pada ruang pleura, gerakan
transdiaphragmatik cairan inflamasi dari ruang peritoneal, permeabilitas

13
 permulaan membran pleura yang berubah, dan peningkatan permeabilitas
dinding kapiler atau gangguan vaskular. (Jeffrey Rubins et al. 2017)
c. Hydr opneumothor ax
Hydropneumothorax dapat disebabkan oleh adanya trauma dan
peradangan yang dapat menyebabkan akumulasi cairan dan udara pada rongga
pleura yang menyebabkan tekanan pada rongga dada menjadi positif.
Beberapa penyebab umum dari hydropneumothorax yaitu: trauma,
pembedahan, riwayat terkini thoracosintesis untuk mengeluarkan cairan
pleura, fistula bronchopleural yang merupakan akibat dari suatu tumor,
pembedahan atau infeksi (Herring, William. 2016).

2.4 Diagnosis
Manifestasi klinis hidropneumothorax sebagai mana pneumothorax. Pada
kondisi akut pasien merasakan nyeri dada dan napas yang memendek (64­85%
pasien). Nyeri dada dirasakan berat dan / menusuk menjalar hingga ke punggung
serta meningkat dengan inspirasi (pleuritik). (Rasad Sjahriar, 2015) Adapun pada
pemeriksaan fisis paru dapat ditemukan beberapa hal sebagai berikut:
 Distress pernapasan atau henti napas.
 Takipneu.
 Ekspansi paru asimetris.
 Hilangnya suara napas.
 Hipersonor pada perkusi.
 Meredupnya focal fremitus.

Pada pemeriksaan fisis kardiovaskular juga dapat ditemukan beberapa hal

sebagai berikut:

 Takikardi
 Pulsus paradoksus
 Hipotensi
 Distensi vena jugular
 Perpindahan apeks cor (jarang)

14
 Diagnosis :
Anamnesis
Ditemukan anamnesis yang khas, yaitu rasa nyeri dada seperti
ditusuk tusuk setempat pada sisi paru yang terkena, kadang kadang
menyebar ke arah bahu, hipokondrium dan scapula disertai sesak nafas.
Rasa nyeri dan sesak nafas ini makin lama dapat berkurang atau
bertambah hebat dan rasa sakit bertambah saat bernafas dan batuk (Rasad
Sjahriar, 2015).
Pemer iksaan Fisik
Inspeksi: mungkin terlihat sesak nafas, pergerakan dada berkurang, batuk
batuk, sianosis serta iktus kordis tergeser kearah yang sehat.
Palpasi: mungkin dijumpai satium intercostalis yang melebar stemfremitus
melemah, trakea tergeser kearah yang sehat dan iktus kordis tidak
teraba atau tergeser ke arah yang sehat.
Perkusi: mungkin dijumpai sonor, hipersonor sampai timpani.
Auskultasi: mungkin di jumpai suara nafas yang melemah sampai
menghilang (Rasad Sjahriar, 2015)
2.5 Radiologi

Gambar 2.5 Foto thoraks normal Posisi PA, serta bagian­bagiannya

Processus spinosus terlihat dibalik bayangan jantung, kedua sudut costophrenicus terlihat
tajam.Garis putih menunjukkan perkiraan posisi fissura minor.Tidak tampak fissura minor
pada sisi kiri.Lingkaran putih menunjukkan pembuluh darah paru, posisi hilus kiri
umumnya lebih tinggi dibandingkan hilus kanan (Herring W, 2016).

15
2.5.1 Pneumothor aks
Adanya udara yang berada di rongga pleura disebut dengan
pneumothoraks. Gambaran radiologi dari pneumothoraks yaitu adanya
bayangan radiolusen yang tanpa struktur jaringan paru (avasculer pattern)
dengan batas paru berupa garis radioopak tipis berasal dari pleura visceral
(Lee SN dkk, 2012).
Jika pneumothoraks luas, akan menekan jaringan paru ke arah hilus
atau paru menjadi kuncup/kolaps di daerah hilus dan mendorong mediastinum
ke arah kontralateral. Selain itu sela iga menjadi lebih lebar. Bila udara berasal
dari paru melalui suatu robekan yang berupa katup (ventil) maka tiap kali
menarik napas sebagian udara yang masuk kedalam rongga pleura tidak dapat
keluar lagi, kejadian ini bila lama akan menyebabkan semakin banyak udara
yang terkumpul dalam rongga pleura sehingga kantong udara pleura mendesak
mediastinum dan paru yang sehat. Keadaan ini dapat mengakibatkan fungsi
pernapasan sangat terganggu yang disebut tension pneumothoraks.Sedangkan
jika pada pneumothoraks dimana kantong udara pleura tidak
mendesakmediastinum dan paru yang sehat maka keadaan ini disebut dengan
simple pneumothoraks.(Sjahriar, 2009)

Hiperlusen
  avaskuler

Pleura white
 
line
Kolaps  paru

Gambar 2.7. Pneumothoraks (Lee SN dkk, 2012)

16
2.5.2 Efusi pleur a

Penumpulan sudut costcophr enicus

Seiring dengan bertambahnya jumlah efusi subpulmonal, efusi

tersebut akan mengisi dan menumpulkan sudut costophrenicus posterior,
yang dapat terlihat pada tampilan foto lateral. Hal ini terjadi apabila
jumlah cairan sebanyak kurang lebih 75 Ml (Herring W, 2016).

Gambar 2.10. Penumpulan sudut costophrenicus kiri

Apabila jumlah cairan mencapai 75 mL pada rongga pleura, cairan akan terlihat naik
pada rongga thoraks dan menumpulkan sudut costophrenicus posterior (panah putih)
yang hanya dapat dilihat pada posisi lateral. Tampak sudut normal costophrenicus
yang tajam pada sisi yang berlawanan (panah hitam). Perhatikan bagaimana
bayangan hemidiafragma kiri tertutupi oleh bayangan jantung secara anterior (panah
hitam putus­putus), menandakan bahwa ini adalah hemidiafragma kiri. Efusi pleura
terjadi pada sisi kanan (Herring W, 2016).

Ketika cairan mencapai jumlah 300 mL, maka akan terjadi

penumpulan pada sudut costophrenicus lateral pada posisi foto tegak. Hal
ini harus dibedakan dengan penebalan pleura akibat fibrosis yang dapat
memberikan gambaran yang serupa.Akan tetapi pada fibrosis tidak terjadi
perubahan posisi sesudai dengan perubahan posisi pasien (Herring W,
2016).
Tanda Meniskus (Meniscus Sign)
Sifat elastisitas alami dari paru­paru akan membuat cairan terlihat
lebih tinggi sepanjang margin lateral thorax dibanding medial pada posisi

17
 tegak. Hal ini menghasilkan gambaran meniskus, dimana efusi tampak
lebih tinggi pada bagian sisi dan lebih rendah pada bagian tengah.Pada
proyeksi lateral, cairan akan terlihat seperti bentuk huruf U, dengan posisi
sama tinggi anterior dan posterior. Adanya gambaran meniskus sangat
mengindikasikan adanya sebuah efusi (Herring W, 2016).

Gambar 2.11.Tanda meniscus (Meniscus sign)

Pada posisi tegak (A), efusi terlihat lebih tinggi pada posisi lateral
dibandingkan medial disebabkan oleh sifat elastisitas alami paru paru. Pada
proyeksi lateral (B), cairan mengisi jumlah yang sama pada posisi
posterioir dan anterior membentuk gambaran seperti huruf U yang disebut
tanda meniskus.(Herring W, 2016).
(white arrows).

Pengar uh Posisi Pasien Pada Gambar an Cair an Pleur a:

Ketika pasien berada dalam posisi tegak, cairan pleura akan jatuh ke
dasar rongga dada karena gaya gravitasi. Ketika pasien dalam posisi
terlentang efusi yang sama akan mengalir bebas sepanjang rongga pleura
posterior dan menghasilkan gambaran kabut yang homogen pada seluruh
hemithorax (Herring W, 2016).
Per selubungan pada hemitor aks
Terjadi ketika rongga pleura mengandung 2 L cairan pada orang
dewasa.Adanya cairan pada rongga pleura menyebabkan paru cenderung
menjadi kolaps.Efusi yang luas dapat menutupi berbagai penyakit dan

18
 kondisi yang terjadi pada paru – paru, CT­scan umumnya digunakan untuk
menilai paru­paru yang tertutupi gambaran efusi (Herring W, 2016).

Gambar 2.13. Efusi pleura masif kiri.

Terdapat perselubungan total hemithoraks sebelah kiri dan pergesaran
struktur mediastinum yang dapat bergerak seperti jantung (panah hitam
padat) dan trakea (panah hitam bergaris) menjauhi perselubungan(Herring
W, 2016).
2.5.3 Hidr opneumothor aks
Gambaran radiologis menunjukkan tanda dari pneumothoraks dan
efusi pleura. Tanda pneumothoraks dapat dilihat dari tampaknya pleural line
yang berbeda (Gambar. 2.10a dan 2.10b) dengan tanda parenkim paru perifer
yang hilang atau tidak adanya corakan bronkovaskular. Pada posisi tegak,
cairan pada pleura akan terlihat di dasar paru, dan akan terlihat air­fluid level
(Gambar 2.10a) (Tsuei, 2002).

19
 Gambar 2.14. Hidropneumothoraks. (a) Efusi pleura dan pneumothoraks pada
foto thoraks konvensional tegak. Panah hitam menunjuk pada cairan dan sudut
costophrenicus yang tumpul pada hemothoraks. Panah putih menunjuk pleural
line dan tanda pneumothoraks. (b) Tampakan lapangan atas paru kiri,
menunjukkan pleural line dan tanda pneumothoraks (Tsuei, 2002).
2.6 Gambar an Hasil Pemer iksaan
Pemeriksaan :Foto thorax PA

20
 Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan:
­ Terpasang WSD pada hemithorax sinistra dengan tip setinggi costa IV
kiri depan
­ Hiperlusen avaskular pada hemithorakssinistra dari apeks sampai ICS
VIIIdisertai
­ perselubungan homogen dengan air fluid level di ICS VIII ke bawah
yang menutupi
sinus costofrenicus sinistra, diafragma sinistra, dan batas kiri jantung,
­ pleura white line di para hilar hemitoraks sinistra kolaps paru kiri.
­ Cor : sulit dievaluasi, aorta normal
­ Sinus dan diafragma kanan baik
­ Tulang­tulang intak
Kesan:
Hidropneumothoraks sinistra disertai kolaps paru sinistra
2.7 Difer ensial Diagnosis Radiologi
2.7.1 Abses par u
Pada hidropneumothoraks salah satu gambaran radiologis yang tampak
pada foto terjadi gambaran pembentukan air fluid level akibat adanya udara
dan air yang memberikan tampilan densitasnya masing­masing. Diagnosis
banding dari hidropneumothoraks yang sama berdasarkan gambaran
pembentukan air fluid level yaitu abses paru.
Abses Paru merupakan proses supurasi yang berlokalisir pada parenkim
paru (Pratomo, 2013).Gambaran radiologis dari abses paru yang terutama
yaitu air fluid level, dimana syarat dikatakan abses paru harus didapatkannya
empat hal yaitu :
1) Adanya cavitas
2) Membentuk Air fluid level,yang memberikan densitas udara yang
mengisi ruang atas cavitas dan densitas air yang menempati bagian
bawah ruang cavitas.
3) Memiliki dinding tebal (thick wall) yang mengelilingi cavitas atau
membatasi cavitas (jaringan paru yang sakit) dengan jaringan paru
yang sehat. Dinding ini memberikan gambaran densitas opak

21
 (Sudoyo, 2012).
4) Irreguler border , yaitu dinding luar dari kavitas yang tidak beraturan
atau rata (smooth).
Abses paru dapat disebabkan baik oleh proses infeksi (seperti
Tuberculosis) maupun proses keganasan yaitu carsinoma paru, dimana yang
membedakan keduanya yaitu dilihat dari inner margin atau dinding dalam cavitas,
dimana pada infeksi biasanya mulus (smooth) dan carsinoma paru nodular (kasar
atau rough) (Pratomo, 2013).
Berikut contoh gambaran dari abses paru:

Gambar 2.15. Cavitas dengan dinding tebal disertai dengan air fluid level (panah hitam)
(Herring W, 2016)
2.7.2 Infected Bullae
Bulla termasuk salah satu jenis lesi pada paru yang berisi udara.
Sebuah bulla memiliki dinding yang tipis <1 mm, memiliki ruang berisi udara,
dan berukuran 1 cm atau lebih besar. Dindingnya dapat dibentuk oleh pleura,
septa, atau jaringan paru yang terkompresi.
Gejala klinis pada pasien dengan bulla yang terinfeksi cenderung
lebih ringan dibanding abses paru, namun dapat juga asimtomatik. Temuan
klinis yang sering dijumpai pada pasien ini seperti batuk, sputum purulen, dan

22
 peningkatan sel darah putih.
Gambaran radiologis yang ditemukan pada foto thoraks konvensional
yaitu nampak lesi melingkar berdinding tipis, berbatas tegas, dan tidak
mengandung pembuluh darah. Sering berada di lobus atas paru dan cenderung
untuk menangkap udara sehingga dapat menjadi lebih besar pada ekspirasi.
Tanda paling baik untuk mementukan bulla yang terinfeksi adalah
adanya gambaran air­fluid level. Adanya gambaran bulla yang tidak terinfeksi
sebelumnya di lokasi yang sama pada gambaran air­fluid level membantu
diagnosis. Perbedaan bulla yang terinfeksi dengan abses paru ialah bulla
mengandung cairan yang lebih sedikit, dinding tipis, dan tidak ada tanda
pneumonitis disekitarnya.
Bulla dapat menjadi sangat besar sehingga membuat paru­paru
normal yang tersisa hampir tidak terlihat. Kebanyakan bulla berhubungan
dengan emfisema dan juga dapat menyebabkan pneumotoraks (Herring,
2016).

Gambar 2.16. Infected Bulla (Herring W, 2016)

2.8 Penatalaksanaan

23
 Water Sealed Dr ainage (Wsd)

Merupakan tindakan invasif yang dialakukan untuk mengeluarkan

udara, cairan (darah, pus) dari rongga pleura, rongga thoraks, dan
mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung (Darmanto
Djojodibroto, 2009).

a. Indikasi dan tujuan pemasangan WSD (Sjahriarrasad, 2009)

 Indikasi:Pneumotoraks, hemotoraks, empyema, Bedah paru:
­ Karena ruptur pleura udara dapat masuk ke dalam rongga pleura
­ Reseksi segmental msalnya pada tumor, TBC
­ Lobectomy, misal pada tumor, abses, TBC
b. Tujuan Pemasangan WSD (Sjahriarrasad, 2009)
- Memungkinkan cairan ( darah, pus, efusi pleura ) keluar dari rongga
pleura.
- Memungkinkan udara keluar dari rongga pleura.
- Memungkinkan cairan ( darah, pus, efusi pleura ) keluar dari rongga
pleura.
- Memungkinkan udara keluar dari rongga pleura.
- Mencegah udara masuk kembali ke rongga pleura yang dapat
menyebabkan pneumotoraks.
- Mempertahankan agar paru tetap mengembang dengan jalan
mempertahankan tekanan negatif pada intra pleura.
c. Prinsip kerja WSD (Sjahriarrasad, 2009)
­ Gravitasi: Udara dan cairan mengalir dari tekanan yang tinggi ke
tekanan yang rendah.
­ Tekanan positif: Udara dan cairan dalam kavum pleura (+ 763 mmHg
atau lebih). Akhir pipa WSD menghasilkan tekanan WSD sedikit (+ 761
mmHg)
­ Suction
e. Tempat pemasangan WSD (Sjahriarrasad, 2009)

1. Bagian apeks paru (apikal)

24
 2. Anterolateral interkosta ke 1­ 2 untuk mengeluarkan udara bagian basal

3. Posterolateral interkosta ke 8 – 9 untuk mengeluarkan cairan (darah,

pus).

f. Persiapan pemasangan WSD (Sjahriarrasad, 2009)

 Perawatan pra bedah

1. Menentukan pengetahuan pasien mengenai prosedur.

2. Menerangkan tindakan­tindakan pasca bedah termasuk letak incisi,

oksigen dan pipa dada, posisi tubuh pada saat tindakan dan selama
terpasangnya WSD, posisi jangan sampai selang tertarik oleh pasien
dengan catatan jangan sampai rata/miring yang akan mempengaruhi
tekanan.

3. Memberikan kesempatan bagi pasien untuk bertanya atau

mengemukakan keprihatinannya mengenai diagnosa dan hasil
pembedahan.

4. Mengajari pasien bagaimana cara batuk dan menerangkan batuk serta

pernafasan dalam yang rutin pasca bedah.

5. Mengajari pasien latihan lengan dan menerangkan hasil yang

diharapkan padapasca bedah setelah melakukan latihan lengan.

h. Indikasi pengangkatan WSD (KaharKusumawidjaja, 2000)

Paru­paru sudah reekspansi yang ditandai dengan:

­ Tidak ada undulasi

­ Tidak ada cairan yang keluar

­ Tidak ada gelembung udara yang keluar

­ Tidak ada kesulitan bernafas

­ Dari rontgen foto tidak ada cairan atau udara

25
2.9 Komplikasi
- Infeksi sekunder sehingga dapat menimbulkan pleuritis,empiema,
hidropneumotoraks.
- Gangguan hemodinamika.Pada pneumotoraks yang hebat, seluruh
mediastinum dan jantung dapat tergeser ke arah yang sehat dan
mengakibatkan penurunan kardiak "output", sehingga dengan demikian
dapat menimbulkan syok kardiogenik (Alsagaff Hood, 2010).

2.10 Pr ognosis
Prognosis bervariasi sesuai dengan etiologi yang mendasari kondisi ini.
Pasien yang mencari perawatan medis segera dalam perjalanan penyakitnya dan
yang mendapatkan diagnosis dan pengobatan yang tepat memiliki tingkat
komplikasi jauh lebih rendah dibandingkan pasien yang tidak (Rubins, 2016).
Morbiditas dan mortalitas berhubungan langsung dengan penyebab dan
tahap dari penyakit yang mendasari pada saat presentasi, dan temuan biokimia
dalam cairan pleura (Rubins, 2016).

2.11 Kesimpulan
Tanda­tanda hidropneumotoraks pada foto di atas adalah :
- Hiperlusen avaskuler : merupakan gambaran air density akibat adanya
udara bebas dalam cavum pleura yang menyebabkan kolaps bagian paru
yang berada dibawah pleura sehingga tidak terlihat corakan
bronkovaskular pada bagian tersebut.
- Air fluid level : merupakan gambaran radiologik dimana terlihat densitas
udara dan densitas cairan yang terpisah dimana densitas udara (air density)
selalu menempati bagian atas dan densitas cairan (fluid density)
menempati ruang di bawahnya. Pada kasus hidropneumothoraks terjadi
pembentukan air fluid level yang dapat di lihat pada pemeriksaan
radiologis, akibat adanya udara dan cairan secara beersamaan dalam
cavum pleura.
- Pleural white line : merupakan gambaran plera visceralis yang terpisah
dari pleura parietalis karena adanya udara dalam cavum pleura yang

26
memisahkan di antara kedua selaput tersebut. Tanda ini dilihat sebagai
garis putih

27