SK Tata Naskah 2018 - 2019

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SRENGAT
Jl.Mastrip No.16 Srengat
Telp (0342) 551118
Email : pkm.srengat@gmail.com
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SRENGAT
NO : 440/016.1/409.104.23/SK/2018
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

DI UPT PUSKESMAS SRENGAT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka efisien dan efektifitas administrasi

penyelenggaraan Pelayanan Fasilitas KTP perlu penyeragaman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPT Puskesmas Srengat
b. Bahwa dengan telah ditetapkan Peraturan Bupati Blitar Nomor 31
Tahun 2010 Tentang Pedoman Tata Naskah di Lingkungan
Pemerintah Daerah, Serta Edaran Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar Nomor : 440/32.A/409.104/2017 Tentang
Penggunaan Format Tata Naskah dan Tata Kerasipan di UPT
Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar dan Surat
Edaran Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar Nomor :
440/17/409.104.4/2018 Tentang Perubahan Surat Edaran
Nomor :440/32.A/409.104/2017 Tentang Penggunaan Format
Tata Naskah dan Tata Kerasipan di UPT Puskesmas Dinas
Kesehatan Kabupaten Blitar, maka di pandang perlu adanya
penetapan Kepala Puskesmas untuk penggunaan Tata Naskah
Dinas di UPT Puskesmas Srengat dan sebagai Pedoman Internal
dalam Tata Naskah Dinas pada UPT Puskesmas Srengat
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b perlu Penetapan Kepala UPT Puskesmas
Srengat tentang Tata Naskah Dinas di Unit Pelaksanaan Tehnis
Puskesmas Srengat
1
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 1950
tentang Pembentukan Daerah – daerah Kabupaten Lingkungan
Provinsi Jawa Timur; ( Lembaran Negara Tahun 1950 Nomor 19,
Tambahan Lembaran Nomor 9);
2. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4389);
3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Rebuplik Indonesia Nomor 4437),
sebagaimana telah di ubah beberapa kali, terakhir dengan
Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Rebuplik
Indonesia Nomor 4844);
4. Undang-undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Rebuplik Indonesia
Nomor 4916);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951
Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Rebuplik Indonesia
Nomor 176);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang
Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971, Tambahan Lembaran
Negara Rebuplik Indonesia Nomor 1636);
Pembagian Urusan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Rebuplik Indonesia Nomor 4737);
2
Organisasi Pangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara
Rebuplik Indonesia Nomor 4741);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor 18 Tahun 2009
tentang Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Daerah,
Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Blitar;
tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas-Dinas Daerah
Kabupaten Blitar;
tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan
Perencanaan Pembangunan Daerah dan Lembaga Teknis
Dearah Kabupaten Blitar;
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kecamatan dan Kelurahan
Kabupaten Blitar;
13. Peraturan Bupati Blitar Nomor 31 Tahun 2010
tentang Tata Naskah di Lingkungan Kabupaten Blitar;
14. Keputusan Bupati Blitar Nomor 63 Tahun 1991
tentang Tata Karsipan Pemerintah Kabupaten Blitar;
15. Buku Dokumen Panduan Akreditasi Puskesmas di Jawa Timur
Tahun 2017;
15. Surat Edaran Kepala Dinas Kabupaten Blitar Nomor
440/17/409.104.4/2018 tentang Perubahan Surat Edaran Nomor
440/32.A/409.104/2017 tentang Penggunaan format Tata
Naskah dan Tata Kearsipan di UPT Puskesmas Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SRENGAT TENTANG

TATA NASKAH DINAS DI UPT PUSKESMAS SRENGAT
KESATU : Tata Naskah Dinas yang di tetapkan Kepala Puskesmas tertera

dalam lampiran keputusan ini dan digunakan di lingkungan ke
Dinasan UPT Puskesmas Srengat .
3
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya maka
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Srengat
Pada Tanggal : 20 Januari 2018
Kepala UPT Puskesmas Srengat
dr. PRAVITA RINANTI

NIP. 19820901 200902 2 001
Salinan ini disampaikan kepada Yth :

1. Arsip
4
Lampiran
Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Srengat
No : 440/016.1/409.104.23/SK/2018
Tanggal : 20 Januari 2018
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Srengat dalam
mendukung tugas pokok dan fungsi UPT Puskesmas Srengat. Salah satu komponen
penting dalam ketatalaksanaan UPT Puskesmas Srengat adalah administrasi umum.
Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan
dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Srengat sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan
lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan
benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan UPT Puskesmas Srengat sangat diperlukan
untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas UPT
Puskesmas Srengat secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan UPT Puskesmas Srengat sebagai acuan
dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan UPT Puskesmas Srengat.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Srengat
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan UPT Puskesmas Srengat.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Srengat bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna
dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan UPT Puskesmas
Srengat.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Srengat.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum.
5
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPT Puskesmas
Srengat yang efisien dan efektif.
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggung jawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran,
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas
Srengat meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpananserta media yang digunakan dalam komunikasi.
6
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan UPT Puskesmas Srengat, secara vertikal
dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh UPT Puskesmas Srengat dengan pihak lain di luar lingkungan
UPT Puskesmas Srengat.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
7
BAB II
KETENTUAN UMUM
1. Dalam keputusan Kepala UPT Puskesmas adalah unit pelaksana tehnis kegiatan
operasional dan penunjang Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar .
2. UPT Pusekesmas mempunyai tugas :
a. Menyelenggarakan ketatausahaan, administrasi umum, administrasi
keuangan, administrasi kepegawaian dan monitoring opersional kegaiatan
nasional.
b. Menyelenggarakan pelakasaan dan evaluasi tehnis operasional bidang
kesehatan di wilayah nya.
c. Penyelenggaraan usaha perorangan dan upaya masyarakat.
d. Pelaksana koordinasi dengan lintas sektor dalam pelaksanaan program
puskesmas.
e. Pelaksana tugas lain yang di berikan oleh Kepala Dinas.
3. Kepala Puskesmas adalah seorang dokter yang diberi tugas rangkap sebagai
pelaksana tehnis puskesmas
4. Kelompok jabatan fungsional adalah kelompok pegawai negeri sipil yang diberi
tugas, wewenang dan hak untuk melaksanakan kegiatan sesuai dengan
profesinya dalam rangka mendukung pelaksanaan tugas pokok.
5. Kepala Tata Usaha adalah Pejabat Struktural sebagai Kasubbag Tata Usaha
yang membawahi kelompok administrasi ( Sistem Informasi Kesehatan,
Keuangan, Kepegawaian, Sarpras dan rumah tangga ).
6. Koordinator mutu adalah kelompok kerja pada manajemen mutu puskesmas.
7. Penanggung jawab ( PJ ) sebagai penanggung jawab upaya kesehatan
masyarakat essensial perkesmas, penanggung jawab ( PJ ) upaya kesehatan
pengembangan, penanggung jawab ( PJ ) upaya kesehatan Perorangan dan
penanggung jawab ( PJ ) jaringan pelayanan Puskesmas dan Fasyankes.
8. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengaman, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi ke
dinasan.
9. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau di keluarkan oleh pejabat yang berwenang di UPT Puskesmas
Srengat.
10. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang / logo cap Dinas.
11. Stempel / Cap Dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau nama UPT.
12. KOP naskah Dinas adalah KOP surat yang menunjukkan jabatan atau nama UPT
tertentu yang di tempatkan di bagian atas kertas.
8
13. KOP sampul naskah dinas adalah KOP surat yang menunjukkan jabatan atau
nama UPT tertentu yang di tempatkan di bagian atas sampul naskah.
14. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
15. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada
pejabat atau pejabat di bawahnya.
16. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atas kepada bawahan
untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang member mandate.
17. Penanda tangan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan
tugas dan kewenangan pada jabatannya.
18. Peraturan internal puskesmas adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat pengaturan di tetapkan oleh Kepala Puskesmas.
19. Keputusan Kepala Puskesmas ( SK ) adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
20. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pengetahuan, pernyataan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagai nya.
21. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.
22. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan dari bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
23. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yg berwewenang.
24. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama anatara
dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
25. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
26. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
27. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas nama untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.
28. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat / pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
9
29. Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
30. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
31. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan
kepada atasan.
32. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan
konsep naskah dinas kepada atasan.
33. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
34. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi
analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
35. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
36. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi
dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
37. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
38. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
39. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang
ditanda tangani oleh para pihak.
40. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
41. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang berisi catatan
tertentu.
42. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang.
43. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan tertentu.
44. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
45. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak
ditetapkan pencabutan tersebut.
10
BAB III
TATA NASKAH DINAS
I. Asas Tata Naskah Dinas terdiri atas :

a. Asas Efisien dan Efektif adalah dilakukan melalui penyederhanaan dalam
penulisan, pengguna ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi,
serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
b. Asas Pembakuan adalah dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah
dibakukan.
c. Asas Akuntabilitas adalah penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan,
keabsahan dan dokumentasi.
d. Asas Keterkaitan adalah tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu
kesatuan sistem.
e. Asas Kecepatan dan Ketepatan adalah tata naskah dinas diselenggarakan
tepat waktu dan tepat sasaran.
f. Asas Keamanan adalah penyelenggaraan tata naskah harus aman secara
fisik dan substansi.
II. Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas :
a. Prinsip Ketelitian adalah diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk,
susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan
didalam pengetikan.
b. Prinsip Kejelasan adalah diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan
aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
c. Prinsip Singkat dan Padat adalah diselenggarakan dengan menggunakan
bahasa Indonesia yang baik dan benar.
d. Prinsip Logis dan meyakinkan adalah diselenggarakan secara runtut dan logis
dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap efektif.
III. Penyelenggaraan Naskah Dinas dilaksanakan sebagai berikut :
a. Pengelolaan Surat Masuk adalah Instansi penerima menindaklanjuti surat
yang diterima melalui tahap :
- Di agenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola.
- Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan.
- Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
- Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak.
11
- Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktual terendah yang berwenang.
b. Pengelola Surat Keluar adalah dilakukan melalui tahap :
- Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata
usaha dalam rangka pengendalian.
- Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang di
beri nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing
satuan kerja perangkat daerah.
- Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim.
- Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
c. Kecepatan Proses sebagai berikut :
- Amat segera / kilat dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
- Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima.
- Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima.
- Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
d. Penggunaan Kertas Surat sebagai berikut :
- Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram.
- Penggunaan kertas HVS diatas 70 gram atau jenis lain, hanya terbatas
untuk jenis naskash dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan
nilai kegunaan dalam waktu lama.
- Penyediaan surat berlambang Negara berwarna kuning emas atau logo
daerah berwarna dicetak diatas kertas 80 gram.
- Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio/F4 (215
x 330 mm)
- Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah
A4 (210 x 297 mm)
e. Ketentuan Penulisan Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Srengat.
Semua Naskah ditulis dengan aturan sebagai berikut :
- Ukuran kertas Folio ( 21,59 cm x 33 cm ) HVS 70 gram
- Jenis Huruf Arial size 12
- Jarak antar baris 1,5 (khusus untuk SPO 1,15)
- Batas pengetikan, tepi kiri 3 cm, tepi kanan 2 cm, tepi atas 3 cm dan tepi
bawah 2 cm
Sedangkan untuk tata cara dan bentuk penulisan naskah-naskah yang
tidak di aturi dalam pedoman ini mengacu pada :
1. Pedoman yang sudah berlaku selama ini.
2. Pedoman Penyusunan Dokumen AkreditasiFasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Tahun 2014.
12
BAB IV
NASKAH DINAS
Bentuk dan susunan naskah dinas surat di UPT Puskesmas Srengat terdiri
atas :
a. Surat Biasa
b. Surat Keterangan
c. Surat Perintah
d. Surat Izin
e. Surat Perjanjian
f. Surat Perintah Tugas
g. Surat Perintah Perjalanan Dinas
h. Surat Kuasa
i. Surat Undangan
j. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
k. Surat Panggilan
l. Nota Dinas
m. Lembar Disposisi
n. Laporan
o. Rekomendasi
p. Surat Pengantar
q. Notulen
r. Daftar Hadir
s. Sertifikat
13
BAB V
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA
TUGAS, PELAKSANA HARIAN DAN PENJABAT
(1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat
dibawahnya.
(2) Tanggung jawab sebagimana dimaksud pada ayat (1) tetap berada pada
pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima
pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat
yang melimpahkan wewenang.
14
BAB VI
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN TINTA
UNTUK NASKAH DINAS
(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu di paraf.

(2) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu di paraf pada setiap lembar.
(3) Paraf sebagaimana dimaksud merupakan tanda tangan singkat sebagai
bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan
pengetikan naskah dinas.
(4) Paraf terdiri atas :
- Paraf Hierarki
- Paraf Koordinasi.
15
BAB VII
PENUTUP
Pada prinsipnya pedoman tata naskah ini merupakan acuan untuk membuat
naskah yang ada di Puskesmas. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman / panduan, standar operasional prosedur dan
program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas / FKTP, juga diperlukan staf
yang mampu dan mau menyusun dokumen tersebut. Dengan tersusunnya Pedoman
Umum Tata Naskah ini diharapkan dapat membantu Puskesmas dalam menyusun
dokumen - dokumen yang ada di Puskesmas.
dr. PRAVITA RINANTI

NIP. 19820901 200902 2 010
16
BENTUK SUSUNAN NASKAH DINAS
A. BENTUK SUSUNAN NASKAH DINAS

1. Diantara naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-
produk hukum berupa regulasi antara lain :
1.1. Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Bentuk dan susunan naskah Keputusan Kepala UPT Puskesmas Srengat
adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri ataslogo Daerah dan Nama SKPD
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas
XXX/409.104.23/SK/2018
Tahun penerbitan surat
Singkatan Untuk Jenis Surat
Dokumen Surat
Nomor kode Puskesmas

Nomor urut penerbitan surat
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis dengan huruf kapital
b. Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma
c. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
17
d. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan katamenimbang dan mengingat,
huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiridengan tanda
baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst :
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan
(ditulis dengan huruf capital dan tanpa gelar).
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas ditandatangani oleh Kepala UPT
Puskesmas Srengat.
6) Lampiran
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Surat
Keputusan.
b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPT Puskesmas
Srengat.
7) Halamam
Nomor halaman ditulis simetris ditengah bagian bawah naskah.
FORMAT PENOMORAN SURAT DAN SURAT KEPUTUSAN ( SK )

Penomoran Surat : Keterangan :
18
a/ b/ c.d.e/ f a. Kode Tata Kearsipan
b. Nomor Urut dalam 1 tahun
c. Kode Kabupaten
d. Kode Dinas Kesehatan
e. Kode Puskesmas
f. Tahun Surat
Penomoran Surat Keputusan ( SK ) : Keterangan :

a/ b / c.d.e/ SK/ g a. Kode Tata Kearsipan
b. Nomor Urut dalam 1 tahun
c. Kode Kabupaten
d. Kode Dinas Kesehatan
e. Kode Puskesmas
f. SK
g. Tahun Surat
Untuk Surat Keputusan dicantumkan
tanda tangan, gelar, dan NIP
CONTOH SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
19
DINAS KESEHATAN
Telp (0342) 551118
SURAT KEPUTUSAN
NO: …………………………………………
TENTANG
TATA NASKAH DINAS

DI UPT PUSKESMAS SRENGAT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS SRENGAT,
Menimbang : a. Bahwa ………………

b. Bahwa ………………
c. ………………………..
Mengingat : 1. Undang-undang ………………..

2. Peraturan Menteri Kesehatan ………
3. Peraturan Menteri Kesehatan ………
4. Keputusan Menteri Kesehatan ………
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SRENGAT TENTANG

TATA NASKAH DINAS DI UPT PUSKESMAS SRENGAT
KESATU : Tata Naskah Dinas yang di tetapkan Kepala Puskesmas tertera

dalam lampiran keputusan ini dan digunakan di lingkungan ke
Dinasan UPT Puskesmas Srengat.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya maka
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : …………………
Pada Tanggal : …………………

Nama
NIP
CONTOH FORMAT SOP

JUDUL SOP
No. Doukumen : ………………..
20
SOP No. Revisi : ……………….
Tanggal Terbit : ……………….
Halaman : ……………….
UPT Puskesmas Nama Ka Puskesmas
Srengat
NIP
1. PENGERTIAN ……………………………………………………………………
2. TUJUAN ……………………………………………………………………
3. KEBIJAKAN ……………………………………………………………………
4. REFERENSI ……………………………………………………………………
1. ………………………………………………………………..
5. ALAT & BAHAN 2. ………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………..
1. ………………………………………………………………..
6. PROSES 2. ………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………..
1. ………………………………………………………………..
7. UNIT TERKAIT 2. ………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………..
8. DOKUMEN 1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
TERKAIT 3. ………………………………………………………………..
9. BAGAN ALIR JIKA DIPERLUKAN
CONTOH NOTULEN

DINAS KESEHATAN
Jl. Mastrip No. 16 Srengat
Telp. (0342) 551118
21
JUDUL ………………………………
Hari : ………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………
Tempat : ………………………………………………
Pimpinan : ………………………………………………
Peserta : ………………………………………………
Rapat Dimulai : ………………………………………………
I. Pembukaan …………………………………………………………
Sehubungan ……………………………………………………….
II. Penyampaian materi ………………………………………………
a. ……………………
b. ……………………
c. ……………………
III. Kesimpulan
IV. Penutup
PENUTUP.
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Srengat Notulis
Nama Ka Puskesmas Nama Penulis

NIP
1.2 . Pedoman / Panduan

Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melaksanakan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya mengatur satu kegiatan.
22
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan dokumen
pedoman/ panduan, yaitu :
1. Harus dilengkapi dengan kebijakan Kepala UPT Puskesmas Srengat, yaitu
berupa Keputusan Kepala UPT Puskesmas Srengat.
2. Keputusan Kepala UPT Puskesmas Srengattetap berlaku meskipun terjadi
pergantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan dievaluasi minimal 2 tahun sekali.
4. Pedoman / panduan ditulis dengan huruf Arial 12 dengan kertas ukuran folio
(215 x 330 mm) dengan pengetikan tidak bolak-balik (satu permukaan kertas)
dengan penulisan halaman disebelah kanan bawah. Dengan penulisan
menggunakan tepi atas 3 cm, tepi kiri 3cm, tepi kanan 2 cm dan tepi bawah 2
cm..
5. Format Pedoman danPanduan terdiri dari:
a. Format Pedoman Pengorganisasian unit kerja
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI, TATA NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
b.FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A.LATAR BELAKANG
B.TUJUAN PEDOMAN
C.SASARAN PEDOMAN
D.RUANG LINGKUP PEDOMAN
E.BATASAN OPERASIONAL
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A.KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
B.DISTRIBUSI KETENAGAAN
C.JADWAL KEGIATAN
BAB III STANDAR FASILITASI
23
A.DENAH RUANG
B.STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A.LINGKUP KEGIATAN
B.METODE
C.LANGKAH KEGIATAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB IX PENUTUP
c.Format PANDUAN PELAYANAN UNIT KERJA

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
II. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh UPT Puskesmas Srengat. Program/kegiatan yang akan dibuat
kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain :
a. Program pengembangan SDM.
b. Program peningkatan mutu UPT Puskesmas Srengat dan keselamatan
pasien.
c. Program pencegahan bencana.
d. Kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam penyusunan KAK harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan untuk mencapai tujuan, didalam penyusunan KAK menggunakan format
yang di terapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar dan Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. Adapun
sistematika kerangka acuan adalah sebagai berikut :
1. Kop Surat
2. Judul KAK
- Enter 2 kali dari Kop surat
- Font 12, Huruf besar dan Tebal, spasi 1
- Contoh judul KAK

DINAS KESEHATAN
Telp. (0342) 551118
24
KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)
JUDUL ………………………
TAHUN 2018
3. Isi spasi 1,5

4. Ukuran kertas F4, 70 gram
5. Tepi atas 3cm, Tepi kiri 3cm, Tepi kanan 2cm dan Tepi bawah 2cm.
6. Isi – rata kanan kiri
A. PENDAHULUAN
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau
kegiatan. Juga terdapat Visi dan Misi serta Tata Nilai Puskesmas
Sanankulon.
B. LATAR BELAKANG
Berisi alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat lebih kuat
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
1. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar.
2. Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan
program.
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan,
misal : membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit dll.
F. SASARAN
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai
dengan SMART (Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result
oriented, Time Bond)
G. PERAN TERKAIT
1. Lintas Program
2. Lintas Sektor
H. PEMBIAYAAN
Berisi tentang asal pembiayaan.
I. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan.
J. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
K. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
25
Pencatatan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa. Evaluasi
adalah bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan.
7. Tempat dan tanggal dibuatnya KAK diatas tanda tangan penanggung jawab.
8. Tanda tangan penanggung jawab dan Kepala Puskesmas.
Srengat, ………………………….
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .......... Pelaksana Program
...........................
NIP.........................
B. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL UPT PUSKESMAS SRENGAT

Yang tidak menggunakan lambang
26
- Contoh Stempel
C. BENTUK UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS UPT PUSKESMAS

SRENGAT
1. Perbandingan huruf pada KOP Naskah Dinas antara tulisan nama pemerintah
daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4.
a. Tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial size 14.
b. Tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial size 18.
2. Bentuk dan isi KOP Naskah Dinas UPT Puskesmas Srengat sebagai
berikut :
- Contoh KOP UPT Puskesmas Srengat

DINAS KESEHATAN
Telp. (0342) 551118
D. BENTUK UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS UPT PUSKESMAS

SRENGAT
27
1. Perbandingan huruf pada KOP Naskah Dinas antara tulisan nama pemerintah
daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4.
a. Tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial size 14.
b. Tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial size 18.
2. Bentuk dan isi KOP Naskah Dinas UPT Puskesmas Srengat sebagai
berikut :
- Contoh KOP Sampul Naskah Dinas UPT Puskesmas Srengat
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR

Jalan Raya Mastrip No. 16 Telp. (0342) 551118
Srengat – Blitar
Kepada
Nomor : …../…../…../….. Yth. ………………………….
……………………………….
STEMPEL Di …………………….
Kode Pos
FORMAT SURAT UPT PUSKESMAS SRENGAT
28
SURAT MOU

DINAS KESEHATAN
Telp. (0342) 551118
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : …/……/…../…../……
TENTANG
…………………………………………….
…………………………………………..
Pada hari ………, Tanggal ………., Bulan ………….. dan Tahun

………….., bertempat di ………….., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. …………………………………………………………………………………………..
……………………………………………….. PIHAK KE I
2. …………………………………………………………………………………………..
……………………………………………….. PIHAK KE II
Pasal ………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………. ( isi perjanjian )
Pasal ………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari
dan tanggal tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
Materai 6000
NAMA
NAMA
Pangkat
NIP
Saksi – saksi :
1. …………………….. (tandatangan)
2. …………………….. (tandatangan)
3. Dst…………………
SURAT KETERANGAN
29
DINAS KESEHATAN
Telp. (0342) 551118
SURAT KETERANGAN
NOMOR : …../……/……./……./……
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ……………………………………….
b. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Srengat
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama / NIP : ……………………. / NIP …………………

b. Pangkat / Golongan : ……………………. / Gol …………………
c. Jabatan : ………………………………………………
Maksud : ………………………………………………
………………………………………………
Dengan Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, tanggal, bulan dan tahun
NAMA
NIP
SURAT PERINTAH
30
DINAS KESEHATAN
Telp. (0342) 551118
SURAT PERINTAH
NOMOR : …../……/……./……./……
Nama ( yang memberikan perintah ) : ……………………………………………..

Jabatan : ……………………………………………..
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ……………………………………
b. Jabatan : ……………………………………
Untuk : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Ditetapkan di …………
Pada tanggal …………
NAMA
NIP
SURAT IZIN
31
DINAS KESEHATAN
Telp. (0342) 551118
SURAT IZIN UPT PUSKESMAS SRENGAT

NOMOR : …../……/……./……./……
TENTANG
…………………………………………………..
…………………………………………………..
Dasar : a. …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama : …………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Untuk : …………………………………………………….
NAMA
NIP
SURAT PERINTAH TUGAS
32
DINAS KESEHATAN
Telp. (0342) 551118
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : …../……/……./……./……
Dasar : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ………………………………………..

Pangkat / Gol : ………………………………………..
NIP : ………………………………………..
Jabatan : ………………………………………..
2. Nama : ………………………………………..
Pangkat / Gol : ………………………………………..
NIP : ………………………………………..
Jabatan : ………………………………………..
Untuk : 1. …………………………………………………………….
2. …………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………..
NAMA
NIP
SPPD
33
DINAS KESEHATAN
Telp (0342) 551118
Lampiran I Peraturan Bupati Blitar

Nomor 45 Tahun 2017
Tanggal 16 Oktober 2017
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : ........./......../......../........./.........
1. PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI KEPALA PUSKESMAS SRENGAT

PERINTAH
2 NAMA PEGAWAI YANG DIPERINTAHKAN ......................................................
3 a. Pangkat / golongan ruang gaji menurut PP ......................................................
. No 6 Tahun 1997
b. Jabatan ......................................................
c. NIP ......................................................
4 MAKSUD PERJALANAN ......................................................
5 ALAT ANGKUTAN YANG DIPERGUNAKAN ......................................................
6 a. TEMPAT BERANGKAT ......................................................
b. TEMPAT TUJUAN ......................................................
a. LAMANYA PERJALANAN ......................................................

7
b. TANGGAL BERANGKAT ......................................................
c. TANGGAL KEMBALI ......................................................
8. NAMA PENGIKUT Pangkat / Golongan Jabatan
................................................ ........................................ …………………………
..
9. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. Proyek ………………………………………...
b. Kode proyek …………………………………………
10 Keterangan lain-lain .........................................................
Dikeluarkan di : …………………….
Tanggal : ..............................
NAMA
NIP
Berangkat dari
Tempat kedudukan : UPT Puskesmas Srengat
Pada tanggal : ......................................
34
Ke : …………………………
NAMA
NIP
35
I. Tiba di : ………………………. Berangkat dari : ………………………
Ke : ………………………
Pada tanggal : ………………………. Pada tanggal : ………………………
II. Tiba di : ………………………. Berangkat dari : …………………………..

Pada tanggal : ………………………. Ke : ………………………….
Pada tanggal : …………………………
VI. Tiba di : …………………………….. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada tanggal : …………………………… semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPT KEPALA UPT

PUSKESMAS SRENGAT PUSKESMAS SRENGAT
NAMA NAMA
NIP NIP
IV. Catatan Lain – Lain
V. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
SURAT KUASA

DINAS KESEHATAN
Telp. (0342) 551118
SURAT KUASA
36
NOMOR : …../……/……./……./……
a. Nama : ……………………………………………….
b. Jabatan : ……………………………………………….
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ……………………………………………….
b. Jabatan : ……………………………………………….
c. NIP : ……………………………………………….
Untuk : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Tempat, tanggal, bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang member kuasa
Nama Jabatan KEPALA UPT PUSKESMAS SRENGAT
NAMA NAMA
Pangkat NIP
NIP.
UNDANGAN

DINAS KESEHATAN
Jl Mastrip No. 16 Srengat
Telp (0342) 551118
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

37
Nomor : ……/……/…../…../…….. Kepada
Kepada
Sifat : ………………………….. ……………………………….
Lampiran : ………………………….. ……………………………….
Perihal : UNDANGAN di
……………….
……………………………………………………………………….
Hari : …………………………
Tanggal : …………………………
Jam : …………………………
Tempat : …………………………
Acara : …………………………
Demikian atas kehadiran dan kerja sama yang baik, di sampaikan

terima kasih.
NAMA
NIP
Catatan :
1. ……………………………….
2. ……………………………….
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

DINAS KESEHATAN
Telp. (0342) 551118
38
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR : …../……/……./……./……
a. Nama : ……………………………………….
b. NIP : ……………………………………….
c. Pangkat / Golongan : ……………………………………….
d. Jabatan : ……………………………………….
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
a. Nama : ……………………………………….
b. NIP : ……………………………………….
c. Pangkat / Golongan : ……………………………………….
d. Jabatan : ……………………………………….
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ………………………….........

…………………………………………… Nomor ………………………. terhitung
……………………………………………. Telah nyata menjalankan tugas sebagai
……………………………………………….. di - …………………..
…………………………………………………………………………………...
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan / pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

NAMA
NIP
NOTA – DINAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SRENGAT
Jl. Mastrip No.16 Srengat
Telp (0342) 551118
39
NOTA – DINAS
Kepada : ……………………………………..
Dari : ……………………………………..
Tanggal : ……………………………………..
Nomor : ……………………………………..
Sifat : ……………………………………..
Lampiran : ……………………………………..
Hal : ……………………………………..
Mengharap dengan hormat atas kehadiran saudara pada :

Hari : ……………………………………..
Tanggal : ……………………………………..
Jam : ……………………………………..
Acara : ……………………………………..
Notulen : ……………………………………..
Demikian untuk menjadikan periksa.
NAMA
Pangkat
NIP
LEMBAR DIPOSISI

DINAS KESEHATAN
Telp. (0342) 551118
40

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera
Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr : Dengan Hormat harap :
 …………………………………….  Tanggapan dan Saran

 …………………………………….  Proses lebih lanjut
 …………………………………….  Koordinasi / konfirmasikan
Dan seterusnya ………………. ……  ………………………………
…………………………
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Jabatan
SURAT PENGANTAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SRENGAT
Jl. Mastrip No.16 Srengat
Telp (0342) 551118
41
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Yth. …………………………………
…………………………………
di –
………………………………
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ....../……/……/…../……./……..
NO. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
NAMA
NIP
BERITA ACARA

DINAS KESEHATAN
Telp. (0342) 551118
42
BERITA ACARA
NOMOR : ……/……./……/……/…../……
Pada hari ini tanggal ………………………………………………….

…………………………………………………………………… kami masing-masing :
1. …………………………………………………………………… yang selanjutnya

disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan dan
alamat )
2. …………………………………………………………………... Yang selanjutnya

disebut Pihak Kedua
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ……….. untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di …………………………….
Pihak Kedua Pihak Pertama
NAMA PEJABAT NAMA

Pangkat
NIP
Mengetahui / Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

DINAS KESEHATAN
Telp. (0342) 551118
43
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
JABATAN / TANDA
NO NAMA KET
PANGKAT TANGAN
1
2
3
4
5

NAMA
Pangkat
NIP
DAFTAR HADIR

DINAS KESEHATAN
Telp. (0342) 551118
DAFTAR HADIR
44
BULAN :
MINGGU :
PANGKAT / TANGGAL
NO NAMA KET
GOL P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEPALA SUB
BAGIAN /
SEKRETARIS

NAMA
Pangkat
NIP
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmad dan karunia yang
telah di berikan kepada kita semua, sehingga Tata Naskah UPT Puskesmas Srengat
dapat menyelesaikan dalam menyusun Tata Naskah UPT Puskesmas Srengat tahun
2018. Tata naskah dinas merupakan salah satu unsur administrasi umum meliputi
pengaturan, lambang, logo dan cap dinas, penggunaan bahasa Indonesia yang baik
dan benar.
Ketentuan tentang tata naskah dinas yang berlaku untuk seluruh instansi
pemerintah telah diatur dalam peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
45
Negara Nomor 22 tahun 2008 tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas. Dan
Undang – Undang nomor 12 tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang- undangan , ketentuan dalam Pedoman Umum Tata Naskah Dinas
tersebut perlu disesuaikan.
Sehubungan dengan hal tersebut , Pedoman Umum Tata Naskah Dinas yang
ditetapkan dengan peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparetur Negara
Nomor 22 tahun 2008 perlu disempurnakan.
Semoga Tata Naskah ini mampu memberi manfaat yang setinggi – tingginya
kepada pihak yang berkepentingan.
AMIN YA ROBBAL ALAMIN
46

SK Tata Naskah 2018 - 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Tata Naskah 2018 - 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka efisien dan efektifitas administrasi

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SRENGAT TENTANG

KESATU : Tata Naskah Dinas yang di tetapkan Kepala Puskesmas tertera

dr. PRAVITA RINANTI

Salinan ini disampaikan kepada Yth :

B. MAKSUD DAN TUJUAN

I. Asas Tata Naskah Dinas terdiri atas :

(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu di paraf.

Kepala UPT Puskesmas Srengat

dr. PRAVITA RINANTI

A. BENTUK SUSUNAN NASKAH DINAS

Nomor kode Puskesmas

FORMAT PENOMORAN SURAT DAN SURAT KEPUTUSAN ( SK )

Penomoran Surat Keputusan ( SK ) : Keterangan :

CONTOH SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

TATA NASKAH DINAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. Bahwa ………………

Mengingat : 1. Undang-undang ………………..

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SRENGAT TENTANG

KESATU : Tata Naskah Dinas yang di tetapkan Kepala Puskesmas tertera

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

Kepala UPT Puskesmas Srengat

CONTOH FORMAT SOP

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

Nama Ka Puskesmas Nama Penulis

1.2 . Pedoman / Panduan

c.Format PANDUAN PELAYANAN UNIT KERJA

- Contoh judul KAK

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

3. Isi spasi 1,5

I. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

B. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL UPT PUSKESMAS SRENGAT

C. BENTUK UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS UPT PUSKESMAS

- Contoh KOP UPT Puskesmas Srengat

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

D. BENTUK UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS UPT PUSKESMAS

- Contoh KOP Sampul Naskah Dinas UPT Puskesmas Srengat

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR

FORMAT SURAT UPT PUSKESMAS SRENGAT

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

Pada hari ………, Tanggal ………., Bulan ………….. dan Tahun

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama / NIP : ……………………. / NIP …………………

Dengan Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

KEPALA UPT PUSKESMAS SRENGAT

Nama ( yang memberikan perintah ) : ……………………………………………..

KEPALA UPT PUSKESMAS SRENGAT

SURAT IZIN UPT PUSKESMAS SRENGAT

KEPALA UPT PUSKESMAS SRENGAT

SURAT PERINTAH TUGAS

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1. Nama : ………………………………………..

KEPALA UPT PUSKESMAS SRENGAT

Lampiran I Peraturan Bupati Blitar

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI KEPALA PUSKESMAS SRENGAT