Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini


1. Nama Lengkap : .................................................................. NIP. ...................................................
2. Tempat Tanggal Lahir : ..................................................................................................................................
3. Jenis Kelamin : ..................................................................................................................................
4. A g a m a : ..................................................................................................................................
5. Kebangsaan : Indonesia .................................................................................................................
6. Pangkat / Golongan : ..................................................................................................................................
7. Jabatan Struktural/Fungsional : ..................................................................................................................................
8. Pada Instansi. Dep/Lemb : Kantor Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat
9. Masa Kerja Golongan : .................. Masa kerja tambahan : .................... Masa kerja seluruhnya : .............
10. Di gaji menurut : PP. No. 34/2014 dengan gaji pokok Rp. ..................................................................
11. Alamat Tempat Tinggal : ..................................................................................................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : ...............................................................................................
a. Disamping jabatan utama tersebut. Bekerja pula sebagai : ..…………………………………………………...........
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ........................................................................................... sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ............................................................................................sebulan
c. Kawin sah dengan :
Tanggal
Nama Istri / Suami Penghasilan
No Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Perkawinan Sebulan
( Umur )

d. Mempunyai anak–anak seperti dalam daftar disebelah ini , yaitu :


I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa)yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : .................... (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Padang, ........................................... 20 .........


Yang menerangkan,

...................................................... ......................................................
Nip. Nip.

Contoh K P.4 (baru)


DAFTAR ANAK-ANAK
1. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT (aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri
dan yang masuk dalam daftar gaji.

Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN


Tidak menda-
Anak
Belum pat Tanggal
No ( ak ) Tanggal Bersekolah 1. diangkat menurut
Nama Pernah 1. Bea siswa / Meninggalnya /
Urut ( at ) Lahir Kuliah Pada a. Putusan pengadilan Negeri
Kawin darmasiswa Nama Ayah Nama Ibu diceraikannya
( aa ) b. hukum adopsi bagi keturunan
2. Ikatan Dinas Ayah / Ibu
(1) tionghoa
(2)

2. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
Status
Tidak menda-
Anak
Belum pat
No ( ak ) Tanggal Bersekolah Bekerja atau Keterangan
Nama Pernah 1. Bea siswa /
Urut ( at ) Lahir Kuliah Pada tidak bekerja
Kawin darmasiswa
( aa )
2. Ikatan Dinas
(1)

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau cerai.