MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS Ok

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BALEENDAH
Jl. Raya Banjaran Km 11,5 , KulaletTlp :022-5942106 KodePos 40375
Email :pkmbaleendah_bandungkab@yahoo.com
MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS : UNIT GAWAT DARURAT
BULAN :.......................... TAHUN ......................
TANGGAL JLH
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. INPUT
Jlh alat yang dimiliki di UGD dalam

rangka penyelamatan jiwa
Kemampuan menangani
a. life saving
Jlh alat yang seharusnya di miliki
dalam rangka penyelamatan jiwa
Jlh tenaga yang bersertifikat

Pemberi pelayanan
b. kegawatdaruratan yang
bersertifikat Jlh tenaga yang memberikan
pelayanan kegawatdaruratan
2. PROSES
Jlh hari buka UGD

Jam buka pelayanan gawat
a. darurat
Jlh hari dalam sebulan
Jlh kumulatif waktu yang diperlukan

sejak kedatangan pasien yang
disampling secara acak sampai
dilayani dokter
Waktu tanggap pelayanan
b. dokter di gawat darurat
Jumlah selirih pasien yang di
sampling (minimal n=50)
DINAS KESEHATAN
TANGGAL JLH
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jlh pasien gawat darurat yang tidak

membayar uang muka
Tidak adanya keharusan
c. membayar uang muka
Jlh seluruh pasien yang datang di
gawat darurat
C. OUTPUT
Jlh kumulatif rerata penilaian

kepuasan pasien gawat darurat yang di
Kepuasan pelanggan gawat survey DATA TERLAMPIR DI LAPORAN SURVEI KEPUASAN
a. darurat
PELANGGAN PERPOLI
Jlh seluruh pasien gawat darurat yang
di survey (minimal n=50)
Ketua Tim PMKP UKP Penanggung jawab
__________________ _____________________
Keterangan:
1. Kemampuan menangani life saving : 100%

2. Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat : 100%
3. Jam buka pelayanan gawat darurat : 100%
4. Waktu tanggap pelayanan dokter di unit gawat darurat : ≤ 5 menit
5. Tidak adanya keharusan membayar uang muka : 100%
6. Kepuasan pelanggan : ≥ 70%
DINAS KESEHATAN
MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS : PELAYANAN RAWAT JALAN (POLIKLINIK)
BULAN :.......................... TAHUN ......................
TANGGAL JLH
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. INPUT
Jlh hari buka pelayanan umum yang

dilayani dokter
Pemberian pelayanan di
a. poliklinik umum
Jlh hari buka pelayanan umum di
Puskesmas
Jlh hari buka pelayanan umum yang

dilayani dokter gigi
Pemberian pelayanan di
b. poliklinik gigi
Jlh hari buka pelayanan umum di
Puskesmas
Jlh hari buka pelayanan KIA yang

dilayani oleh bidan terlatih
c. Pemberian pelayanan di
KIA Jlh hari buka pelayanan KIA di
Puskesmas
2. PROSES
Jlh hari pelayanan rawat jalan sesuai

ketentuan
Jam buka pelayanan sesuai
a. dengan ketentuan
Jlh hari pelayanan rawat jalan dalam
sebulan
Jlh petugas rawat jalan yang

b. Kepatuhan Hand Hygiene mematuhi ketentuancuci tangan DATA TERLAMPIR DI LAPORAN PPI
Jumlah seluruh petugas rawat jalan
DINAS KESEHATAN
TANGGAL JLH
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jlh kumulatif waktu tunggu pasien

rawat jalan yang disurvey
Waktu tunggu rawat jalan
DATA TERLAMPIR DILAPORAN RESPON TIME
c.
Jlh seluruh pasien rawat jalan yang
disurvey
Jlh kumulatif pasien di diagnosa

Penegakan diagnosis TB secara mikroskopis
d. melalui pemeriksaan
mikroskopis
Jlh seluruh pasien TB yang di survey
3. OUTPUT
Jumlah resep yang sesuai dengan

formularium
Peresepan obat sesuai dengan DATA TERLAMPIR
a. formularium
Jumlah resep yang diambil sebagai
sample dalam sebulan (minimal n=50)
Jumlah pasien yang tidak tercatat di

Pencatatan dan pelaporan TB pelaporan TB
b. di Puskesms
Jumlah seluruh pasien TB
4. OUTCOME
Jumlah kumulatif rerata penilaian

kepuasan pasien rawat jalan yang di
survey DATA TERLAMPIR DI LAPORAN SURVEI KEPUASAN
a. Kepuasan Pasien
PELANGGAN PERPOLI
Jumlah pasien rawat jalan yang
disurvey (minimal n=50)
DINAS KESEHATAN
__________________ _____________________
Keterangan :
1. Pemberian Pelayanan di Poliklinik Umum : 100%

2. Pemberian Pelayanan di Poliklinik Gigi : 100%
3. Pemberi Pelayanan di KIA : 100%
4. Jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan : 08.00 – 13.00 setiap hari kerja
Jum’at sampai jam 11.00
5. Kepatuhan Hand Hygiene : 100%
6. Waktu tunggu Rawat Jalan : ≤ 60 menit
7. Penegakkan diagnosa TB melalui pemeriksaan mikroskopis : 100%
8. Pasien rawat jalan TB yang ditangan dengan strategi DOTS :100%
9. Peresepan obat dengan formularium nasional : 100%
10. Pencatatan dan pelaporan TB di Puskesmas : 100%
11. Kepuasan pasien : ≥ 90 menit
DINAS KESEHATAN
MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS : PELAYANAN FARMASI
BULAN :.......................... TAHUN ......................
TANGGAL JLH
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. INPUT
Jlh dan jenis tenaga farmasi yang ada

di Puskesmas
Pemberian pelayanan
a. farmasi
Jlh dan jenis tenaga farmasi sesuai
standar di Puskesmas
Jumlah/jenis fasilitas dan peralatan

farmasi yang dimiliki Puskesmas
Fasilitas dan Peralatan
b. pelayanan farmasi Jumlah/jenis fasilitas dan peralatan
farmasi yang harus dimiliki
Puskesmas
c. Ketersediaan Formularium Dokumen Formularium
2. PROSES
Jlh kumulatif waktu tunggu pasien di

farmasi untuk obat jadi DATA TERLAMPIR DILAPORAN RESPON TIME
Waktu tunggu pelayanan
a. obat jadi
Jumlah pasien yang disurvey di
farmasi
Jlh kumulatif waktu tunggu pasien di

farmasi untuk obat racik
Waktu tunggu pelayanan DATA TERLAMPIR DILAPORAN RESPON TIME
b. obat racik
Jumlah pasien yang disurvey di
farmasi
DINAS KESEHATAN
TANGGAL JLH
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. OUTPUT
Jlh semua pasien farmasi - Jlh pasien

yang mengalamin kesalahan
Tidak adanya kejadian salah pemberian obat
a. pemberian obat
Jlh seluruh pasien farmasi yang
disurvey
4. OUTCOME
Jlh kumulatif hasil penilaian

kepuasan pasien yang disurvey DATA TERLAMPIR DI LAPORAN SURVEI KEPUASAN
a. Kepuasan Pasien
Jlh seluruh pasien pasien yang di
PELANGGAN PERPOLI
survey (minimal n=50)
__________________ _____________________
DINAS KESEHATAN
Keterangan :
1. Pemberian pelayanan farmasi : Sesuai Standar Puskesmas (Permenkes no. 75 tahun 2015)
2. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi : Sesuai Standar Puskesmas (Permenkes no. 75 tahun 2015)
3. Ketersedian Formularium : Tersedia dan update paling lama 3 tahun
4. Waktu tunggu pelayanan obat jadi : ≤ 30 menit
5. Waktu tunggu pelayanan obat racikan : ≤ 60 menit
6. Tidak adanya kejadian salah pemberian obat : 100%
7. Kepuasan Pasien : ≥ 80 %
DINAS KESEHATAN
MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS : PELAYANAN GIZI
BULAN :.......................... TAHUN ......................
TANGGAL JLH
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. INPUT
a. Tersedianya tenaga gizi yang berkompetensi
b. Tersedianya pelayanan konsultasi gizi
__________________ _____________________
Keterangan :
1. Tersedianya tenaga gizi yang berkompetensi : Tersedia

2. Tersedianya pelayanan konsultasi gizi : Tersedia
DINAS KESEHATAN
MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS : PELAYANAN REKAM MEDIS
BULAN :.......................... TAHUN ......................
TANGGAL JLH
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. INPUT
Jumlah tenaga rekam medis yang

Pemberian Pelayanan terlatih
a. Rekam Medis
Jumlah seluruh tenaga rekam medis
2. PROSES
Jlh kumulatif waktu penyedian rekam

medik sampel rawat jalan yang
Waktu penyediaan dokumen diamati
a. rekam medis rawat jalan DATA TERLAMPIR DILAPORAN RESPON TIME
Total sampel penyediaan rekam
medik yang diamati ( sample n ≥ 50)
3. OUTPUT
Jumlah rekam medik yang disurvey

Kelengkapan pengisian dalam 1 bulan yang diisi lengkap
a. rekam medis dalam waktu 24 DATA TERLAMPIR
jam setelah pelayanan Jlh rekam medis yang disurvey dalam
1 bulan
Jlh pasien yang mendapat informasi

b. lengkap sebelum memberikan
Kelengkapan Informed persetujuan tindakan medik
Consent setelah mendapatkan DATA TERLAMPIR
informasi yang jelas
Jlh pasien yang mendapat tindakan
DINAS KESEHATAN
TANGGAL JLH
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. OUTCOME
Jlh kumulatif hasil penilaian kepuasan

pasien di pendaftaran DATA TERLAMPIR DI LAPORAN SURVEI KEPUASAN
a. Kepuasan Pasien
Jlh seluruh pasien yang di survey

PELANGGAN PERPOLI
__________________ _____________________
Keterangan :
1. Pemberian Pelayanan Rekam Medis : 100%

2. Waktu Penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan : ≤ 15 menit
3. Kelengkapan pengisian Rekam Medik diisi dalam waktu 24 jam : 100%
4. Kelengkapan informed Consent setelah mendapatkan informasi yang jelas : 100%
5. Kepuasan Pasien : ≥ 80%
DINAS KESEHATAN
MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS : PENGELOLAAN LIMBAH
BULAN :.......................... TAHUN ......................
TANGGAL JLH
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. INPUT
Surat keputusan penetapan

Adanya penanggung jawab pengelolaan
penanggungjawab limbah Puskesmas A D A
a. pengelolaan limbah
Puskesmas
1
Jenis/Jumlah fasilitas dan peralatan

pengelolaan limbah yang dimiliki
Fasilitas dan peralatan Puskesmas
b. pengelolaan limbah
Puskesmas Jenis/Jumlah fasilitas dan peralatan
pengelolaan limbah yang harus
dimiliki Puskesmas
1. PROSES
Proses pengelolaan limbah cair sesuai

dengan peraturan perundangan
a. Pengelolaan limbah cair
Proses pengelolaan limbah padat

sesuai dengan peraturan perundangan
b. Pengelolaan limbah padat
1
DINAS KESEHATAN
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2. OUTPUT
- BOD < 30 mg/l

- COD < 80 mg/l
- TSS < 30 mg/l
a. Baku mutu limbah cair - PH 6 - 9
__________________ _____________________
Keterangan :
1. Penanggungjawab pengelolaan limbah Puskesmas : Ada

2. Fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah Puskesmas : Sesuai Standar Puskesmas (Permenkes n0. 75 Tahun 2015)
3. Pengelolaan limbah cair : Sesuai peraturan perundangan
4. Pengelolaan limbah padat : Sesuai peraturan perundangan
5. Baku mutu limbah cair :BOD < 30 mg/l
COD < 80 mg/l
TSS < 30 mg/l
PH 6 - 9
DINAS KESEHATAN
MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
BULAN :.......................... TAHUN ......................
TANGGAL JLH
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. INPUT
Jlh unit kerja pelayanan yang

memiliki APD
a. Ketersediaan APD
Jlh unit kerja pelayanan yang
dipersyaratkan memiliki APD
2. PROSES
Jumlah petugas rawat jalan yang

mematuhi 6 langkah cuci tangan DATA TERLAMPIR
a. Kepatuhan hand Hygiene
Jumlah seluruh petugas rawat jalan
Jlh karyawan yang diamati tertib

menggunakan APD
Penggunaan APD saat DATA TERLAMPIR
b. melaksanakan tugas
Jumlah seluruh karyawan yang
diamati
__________________ _____________________
DINAS KESEHATAN
Keterangan :
1. Ketersediaan APD : ≥ 60%

2. Kepatuhan hand hygiene : 100%
3. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas : 100%
DINAS KESEHATAN
MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS : KEPATUHAN HAND HYGIENE DAN PENGGUNAAN APD SAAT MELAKSANAKAN TUGAS
POLI :........................................ BULAN :.......................... TAHUN ......................
TANGGAL JLH
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah Petugas yang melakukan

Kepatuhan hand enam langkah cuci tangan
a. hygiene
Jumlah Petugas yang sedang bertugas
Jumlah petugas yang menggunakan

Penggunaan APD APD saat melakukan tugas
b. saat melaksanakan
tugas Jumlah Petugas yang sedang bertugas
Ketua TIM PPI Penanggung jawab
__________________ ____________________
Keterangan :
 APD : Masker, Jas/pelindung dan sarung tangan

 Enam Langkah cuci tangan :
1. Tuang cairan handrub pada telapak tangan kemudian usap dan gosok kedua telapak tangan secara lembut dengan arah memutar.
2. Usap dan gosok juga kedua punggung tangan secara bergantian
3. Gosok sela-sela jari tangan hingga bersih
4. Bersihkan ujung jari secara bergantian dengan posisi saling mengunci
5. Gosok dan putar kedua ibu jari secara bergantian
6. Letakkan ujung jari ke telapak tangan kemudian gosok perlahan
DINAS KESEHATAN
MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS : LABORATORIUM

BULAN :.......................... TAHUN ......................
TANGGAL JLH
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8
1. INPUT
Jumlah sarana dan prasarana
yang tidak sesuai Permenkes
Sarana dan Prasaran 75 thn 2014
a. Jumlah sarana dan prasaranan
yang disurvei
2. PROSES
Jumlah sample yang tidak
diberi etiket
a. Pemberian Etiket
Jumlah sample yang diberi
etikat yang disurvei
Jumlah alat laboratorium

yang tidak dipelihara
b. Pemeliharaan alat
Jumlah alat laboratorium
yang dipelihara yang
disurvey
Jumlah pemeriksaan yang

dicatat dan pelaporan yg
tidak dilakukan
Pencatatan dan
c. Pelaporan
Jumlah pemeriksaan yang
dicatat dan pelaporan yang
di survey
DINAS KESEHATAN
TANGGAL
N INDIKATOR MUTU JLH
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. OUTPUT
Jumlah kegiatan pemantapan Mutu
Internal dan eksternal
Pemantapan Mutu
b. Internal dan
eksternal Jumlah kegiatan pemantapan Mutu
Internal dan eksternal yang
disurvey
4. OUTCOME
Jlh kumulatif hasil penilaian DATA TERLAMPIR DI LAPORAN SURVEI KEPUASAN

a. Kepuasan Pasien
kepuasan pasien yang disurvey PELANGGAN PERPOLI
__________________ ____________________
Keterangan :
1. Sarana dan Prasaran : Sesuai Standar

2. Pemberian Etiket : 100 %
3. Pemeliharaan alat : 100 %
4. Pencatatan dan Pelaporan : 100 %
5. Pemantapan Mutu Internal dan eksternal : 100 %
6. Kepuasan Pasien : 100 %
DINAS KESEHATAN
MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS : PELAYANAN MOBIL PUSKESMAS KELILING SEEBAGAI “AMBULANS”
BULAN :.......................... TAHUN ......................
TANGGAL JLH
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. INPUT
Ketersediaan Ketersediaan pelayananmobil
pelayanan Puskesmas Keliling
mobil
a. Puskesmas
Keliling 1
Penyediaan Jumlah tenaga yang memberikan

pelayanan pelayanan Ambulans yang terlatih
b. mobil
Puskesmas Jumlah tenaga yang memberikan
Keliling pelayanan Ambulans
2. PROSES
Waktu tanggap Jumlah kumulatif waktu

“Ambulans” kecepatan pemberian pelayanan
pada Ambulans dalam 1 bulan
a. masyarakat
yang Jumlah seluruh permintaan
membutuhkan ambulans dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pelayanan

Tidak terjadi
ambulans dikurangi jumlah
b. kecelakaan
kejadian kecelakaan pelayanan
ambulans
ambulans dalam 1 bulan
DINAS KESEHATAN
Jumlah seluruh pelayanan

ambulans dalam 1 bulan
TANGGAL JLH
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. OUTPUT
Jumlah kumulatif hasil penilaian

pasien yang disurvey
Kepuasan DATA TERLAMPIR DI LAPORAN SURVEI KEPUASAN
a. pasien
Jumlah pasien yang disurvey PELANGGAN PERPOLI
(min. 50 orang)
__________________ ____________________
Keterangan :
1. Ketersediaan pelayanan mobil Puskesmas Keliling : 6 jam

2. Penyedian pelayanan mobil Puskesmas Keliling : Supir Ambulans terlatih
3. Kecepatan memberikan pelayanan ambulans
Waktu tanggap pelayanan ambulans pada masyarakat yang membutuhkan : ≤ 30 menit
4. Tidak terjadi kecelakaan ambulans : 100 %
5. Kepuasan Pasien : ≥ 70 %
DINAS KESEHATAN
MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS : PEMELIHARAAN SARANA

BULAN :.......................... TAHUN ......................
BULAN JUMLA
NO INDIKATOR MUTU H
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. INPUT
a. SK Penanggung jawab
A D A
Jumlah waktu yang tidak tepat
Ketepatan waktu kalibrasi kalibrasi yang di survei
b.
Jumlah waktu kalibrasi yang di survei
2. PROSES
Jumlah alat laboratorium dan alat ukur
yang dikaibrasi tepat waktu yang
Alat laboratorium dan alat disurvei
a. ukur yang dikaibrasi tepat
waktu
Jumlah alat laboratorium dan alat ukur
dikaibrasi yang di survei
__________________ ____________________
Keterangan :
1. SK Penanggung Jawab : Ada
2. Ketepatan waktu kalibrasi : 100 %
DINAS KESEHATAN
3. Alat laboratorium dan alat ukur yang dikalibrasi

Tepat waktu : 100 %
MONITORING MUTU ADMINISTRASI MANAJEMEN
BULAN :.......................... TAHUN ......................
BULAN JUMLAH
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. INPUT
Jumlah yang lengkap pengisian
Kelengkapan pengisian jabatan sesuai persyaratan jabatan
jabatan sesuai persyaratan
a. jabatan Jumlah seluruh jabatan sesuai
persyaratan jabatan
b. Adanya peraturan karyawan ADA
c. Adanya daftar urut kepangkatan ADA
2. PROSES
Jumlah tindak lanjut yang selesai dari

hasil pertemuan
Tindak lanjut penyelesaian
a. hasil pertemuan
Jumlah tindak lanjut hasil pertemuan
yang di survei
Jumlah pengusulan kenaikan pangkat

yang tepat waktu
Ketepatan waktu pengusulan
b. kenaikan pangkat
Jumlah seluruh pengusulan kenaikan
pangkat yang disurvei
Ketepatan waktu pengusulan Jumlah pengurusan gaji berkala yang

c. gaji berkala tepat waktu
DINAS KESEHATAN
Jumlah seluruh pengurusan gaji

berkala yang disurvei
BULAN
NO INDIKATOR MUTU JJUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Jumlah laporan keuangan yang

tepatan waktu penyusunan
Ketepatan waktu penyusunan
d. laporan keuangan
Jumlah seluruh laporan keuangan
yang disurvei
3. OUTPUT
Jumlah pelaporan akuntabilitas

kinerja yang lengkap
Kelengkapan pelaporan
a. akuntabilitas kinerja Jumlah seluruh pelaporan
akuntabilitas kinerja yang lengkap
yang disurvei
Jumlah karyawan mendapat pelatihan

Karyawan mendapat minimal 20 jam / tahun
b. pelatihan minimal 20 jam /
tahun Jumlah seluruh karyawan yang
disurvei
Jumlah pemberian insentif yang tepat

Ketepatan waktu pemberian waktu sesuai kesepakatan waktu
c. insentif sesuai kesepakatan
waktu Jumlah seluruh waktu pemberian
insentif
Ketua Mutu Penanggung jawab

DINAS KESEHATAN
__________________ ____________________
Keterangan :
1. Kelengkapan pengisian jabatan sesuai persyaratan jabatan : ≥ 90 %
2. Adanya peraturan karyawan : Ada
3. Adanya daftar urut kepangkatan karyawan : Ada
4. Tindak lanjut penyelesain hasil pertemuan : 100 %
5. Ketepatan waktu pengusulan kenaikkan pangkat : 100 %
6. Ketepatan waktu pengurusan kenaikkan pangkat : 100 %
7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan : 100 %
8. Kelengkapan pelaporan akuntabilitas kinerja : 100 %
9. Karyawan mendapat pelatihan minimal 20 kam / tahun : ≥ 60 %
10. Ketepatan waktu pemberian insentif sesuai kesepakatan : 100 %
DINAS KESEHATAN
DAFTAR TILIK MONITORING KEPATUHAN BIDAN MEMBERIKAN PELAYANAN ANC TERPADU

BULAN :.......................... TAHUN ......................
INDIKATOR ANC TERPADU 10 T

NO NAMA PASIEN USIA ALAMAT NAMA BIDAN KETERANGAN
T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T 10
(BB&TB) (TD) (LILA) (T.Fundus) (DJJ) (TT) (Vit,Fe) (LAB) (T.Laksana) (T,Wicara)
DINAS KESEHATAN
NO NAMA PASIEN USIA ALAMAT NAMA BIDAN

INDIKATOR ANC TERPADU 10 T KETERANGAN
T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T 10
DINAS KESEHATAN
(BB&TB) (TD) (LILA) (T.Fundus) (DJJ) (TT) (Vit.Fe) (LAB) (T.Laksana) (T,Wicara)
NO NAMA PASIEN USIA ALAMAT NAMA BIDAN

INDIKATOR ANC TERPADU 10 T KETERANGAN
T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T 10
DINAS KESEHATAN
(BB&TB) (TD) (LILA) (T.Fundus) (DJJ) (TT) (Vit.Fe) (LAB) (T.Laksana) (T,Wicara)
Ketua Mutu Penanggung jawab
__________________ ____________________
DINAS KESEHATAN

MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS : UNIT GAWAT DARURAT

BULAN :.......................... TAHUN ......................

Jlh alat yang dimiliki di UGD dalam

Jlh tenaga yang bersertifikat

Jlh hari buka UGD

Jlh kumulatif waktu yang diperlukan

Jlh pasien gawat darurat yang tidak

Jlh kumulatif rerata penilaian

Ketua Tim PMKP UKP Penanggung jawab

1. Kemampuan menangani life saving : 100%

MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS : PELAYANAN RAWAT JALAN (POLIKLINIK)

BULAN :.......................... TAHUN ......................

Jlh hari buka pelayanan umum yang

Jlh hari buka pelayanan umum yang

Jlh hari buka pelayanan KIA yang

Jlh hari pelayanan rawat jalan sesuai

Jlh petugas rawat jalan yang

Jlh kumulatif waktu tunggu pasien

Jlh kumulatif pasien di diagnosa

Jumlah resep yang sesuai dengan

Jumlah pasien yang tidak tercatat di

Jumlah kumulatif rerata penilaian

Ketua Tim PMKP UKP Penanggung jawab

1. Pemberian Pelayanan di Poliklinik Umum : 100%

MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS : PELAYANAN FARMASI

BULAN :.......................... TAHUN ......................

Jlh dan jenis tenaga farmasi yang ada

Jumlah/jenis fasilitas dan peralatan

c. Ketersediaan Formularium Dokumen Formularium

Jlh kumulatif waktu tunggu pasien di

Jlh kumulatif waktu tunggu pasien di

Jlh semua pasien farmasi - Jlh pasien

Jlh kumulatif hasil penilaian

Ketua Tim PMKP UKP Penanggung jawab

MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS : PELAYANAN GIZI

BULAN :.......................... TAHUN ......................

a. Tersedianya tenaga gizi yang berkompetensi

b. Tersedianya pelayanan konsultasi gizi

Ketua Tim PMKP UKP Penanggung jawab

1. Tersedianya tenaga gizi yang berkompetensi : Tersedia

MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS : PELAYANAN REKAM MEDIS

BULAN :.......................... TAHUN ......................

Jumlah tenaga rekam medis yang

Jlh kumulatif waktu penyedian rekam

Jumlah rekam medik yang disurvey

Jlh pasien yang mendapat informasi

Jlh kumulatif hasil penilaian kepuasan

Jlh seluruh pasien yang di survey

Ketua Tim PMKP UKP Penanggung jawab

1. Pemberian Pelayanan Rekam Medis : 100%

MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS : PENGELOLAAN LIMBAH

BULAN :.......................... TAHUN ......................

Surat keputusan penetapan

Jenis/Jumlah fasilitas dan peralatan

Proses pengelolaan limbah cair sesuai

Proses pengelolaan limbah padat

- BOD < 30 mg/l

Ketua Tim PMKP UKP Penanggung jawab

1. Penanggungjawab pengelolaan limbah Puskesmas : Ada

MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

BULAN :.......................... TAHUN ......................

Jlh unit kerja pelayanan yang