Kepada

Yth.Kepala Dinas Kesehatan

Kota Surabaya
Jln.Jemursari 197
S U RABAYA

Perihal : Permohonan surat keterangan

Jumlah Tempat Praktek di Surabaya

Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Spesialisasi : …………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………
Nomor Telepon : …………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan guna mendapatkan surat keterangan bahwa kami telah memiliki
tempat praktik …… ( ………….) di Wilayah Kota Surabaya.
1. ………………………………. 2. ……………………………….
Surat keterangan ini kami pergunakan untuk mendapatkan SIP di Wilayah Dinas Kesehatan Kab/ Kota
……………………….
Sebagai bahan pertimbangan permohonan ini, Kami lampirkan :
- Foto copy KTP
- Foto copy SIP
Demikian permohonan kami atas kebijaksanaan dan perhatiannya disampaikan terima kasih.

Surabaya, …………………..
Pemohon

(……………………………)