TRAUMA TÉRMICO

Son lesiones producidas por agentes físicos (calor, radiación, electricidad) y

otros de carácter químico (ácidos y bases), determinando lesiones características
denominadas quemaduras.

Clasificación: Quemaduras por calor, frío, radiaciones, Electricidad y por

cáusticos.

1. Acción del frio – Efectos Generales

La hipotermia sistémica se produce cuando el enfriamiento del cuerpo humano

se encuentra por debajo de 35º C. El mecanismo de muerte por hipotermia es el
cese de la circulación usualmente precedido por la fibrilación ventricular. En la
autopsia, los hallazgos internos consisten en la dilatación de las cavidades
derechas del corazón, congestión de la vena cava, espuma sanguinolenta en la
tráquea y bronquios; edema, congestión y hemorragia en pulmones y congestión
de hígado y bazo. La mucosa del estómago puede presentar pequeñas
hemorragias y ulceraciones (úlceras de Wischnewski) que indican estrés padecido
durante varias horas.

El laboratorio puede indicar aumento en la concentración de catecolaminas en

orina. Con predominio de adrenalina sobre la noradrenalina (más de 0-1 gr/ml) que
se explica por la activación del sistema nerviosa simpático debido al estrés que
representa el frío. La etiología de la muerte ocasionada por el frío es
frecuentemente accidental; generalmente se trata de ebrios y vagabundos que se
quedan dormidos a la intemperie. La manera homicida se observa en recién
nacidos y niños pequeños o inválidos abandonados sin el abrigo adecuado.

Con el nombre de desnudo paradójico. Wedin, Vanggaard y Hirvonen (1979)

han descrito una reacción agónica que el frío puede producir en algunas personas.
Debido a la vasodilatación periférica, experimentan una desagradable sensación
de calor, que las lleva al deseo irresistible de despojarse de sus ropas, para luego
perder la conciencia y morir. El cuadro tiene importancia para el diagnóstico
diferencial médico legal ante el hallazgo de cadáveres desnudos, especialmente
de mujeres, en época de frío extremo y en quienes al examen no se encuentran
signos de violencia sexual que la escena sugeriría.

 Efectos Locales

Los efectos locales del frío constituyen las heladuras, que pueden ser:
  Heladuras de primer grado o eritema, producto de la vasodilatación que
sigue a la constricción inicial.
 Heladuras de segundo grado o flictena, representada por vesículas de
fácil cicatrización.
 Heladuras de tercer grado o escaras representadas por zonas de
necrosis.

El mecanismo principal de estos trastornos es el traumatismo del endotelio

capilar, que permite la salida de líquido y la formación de edema, el cual puede
conducir a la aparición de vesículas en la superficie del cuerpo. Como
consecuencia hay hemoconcentración, que origina la obturación de los vasos por
trombos y por este camino la necrosis isquémica de las partes blandas (escaras).
Como se ha señalado, la etiología de las heladuras suele ser accidental. Durante
la Primera Guerra Mundial (1914-1918), se observó este tipo de gangrena en los
soldados destacados por períodos prolongados en las trincheras durante la época
invernal. De ahí deriva el nombre de pie de la trinchera con que también se
conoce a este tipo de lesiones.

2. Acción del Calor

El cuerpo humano es más susceptible a la elevación que a la disminución de la

temperatura.

 Efectos Generales

La homeostasis térmica se mantiene por medio de un balance entre la carga de

calor y la disipación del calor. La carga térmica resulta de la combinación del calor
ambiente y del calor interno. El calor del ambiente procede del sol y sus efectos
son influidos por la humedad del aire. Su longitud de onda, la distribución
espectral, la reflexión, y la absorción del polvo y de las ropas, etc. Por el contrario,
el calor interno es la cantidad de calor generado por la oxidación de los productos
del metabolismo.

La temperatura corporal superior a los 42.5º C trae consigo trastornos

funcionales profundos como los que se enumeran a continuación:

 Vasodilatación generalizada, con reducción del volumen sanguíneo.

 Pulso rápido y dilatación del corazón, con disminución del trabajo cardiaco.
 Estimulación del centro respiratorio, con taquipnea, irregularidad y paro
cardio-respiratorio.

En algunos casos, se agrega la elevación del potasio en el plasma debido al

daño de eritrocitos, en especial cuando la temperatura es superior a 50º C.
 Hay trastornos tardíos en otros órganos, principalmente en el cerebro. La
excesiva exposición al calor puede causar un cuadro clínico conocido como
insolación. Comprende dos variedades que son el agotamiento por calor y la
hiperpirexia por calor. La primera se debe a la deshidratación y pérdida de sal,
mientras la segunda obedece a una falla transitoria en los mecanismos termo-
reguladores. Las condiciones predisponentes son: de la muerte por calor: la edad
(niños y ancianos), los estados debilitantes (tuberculosis), farmacodependencia,
actividad muscular, las ropas gruesas y ceñidas, y la escasa ingestión de líquido y
sal.

La anatomía patológica de la muerte ocasionada por calor fue descrita por Chao
y colaboradores (1981). Consiste en una coagulación intramuscular diseminada.
Los hallazgos más llamativos en la autopsia son grandes áreas hemorrágicas en
el pulmón. El cerebro aparece edematoso y congestivo, con petequias en la
sustancia blanca. Puede haber hemorragia en el estómago, intestino, miocardio,
pelvis renal y glándulas suprarrenales. Microscópicamente hay microtrombos, en
los pequeños vasos de diversos órganos y focos de necrosis de células
parenquimatosas.

 Efectos Locales

Están constituidos por las quemaduras, las cuales se definen como

traumatismos debidos a la acción sobre el organismo humano de la llama, del
calor radiante, de líquidos o vapores a elevada temperatura, y de los sólidos en
fusión. Clínicamente, de acuerdo con su extensión en profundidad, las
quemaduras se clasifican en cuatro grados:

 Quemaduras de primer grado o eritema (signo de Christinson), consiste

en enrojecimiento, tumefacción y dolor local.
 Quemaduras de segundo grado o flictena, consisten en vesículas
intraepidérmicas, con halo congestivo, que contiene un líquido albuminoso,
amarillento (signo de Chambert). Curan a partir de los márgenes y restos
de epidermis. Solo en ocasiones dejan cicatriz.
 Quemaduras de tercer grado o escara. Interesan todo el espesor de la
piel (epidermis y dermis), son indoloras porque hay destrucción de las
terminaciones nerviosas. Curan a partir de los bordes y si dejan cicatriz.
Por lo general requieren injertos de piel.
 Quemaduras de cuarto grado o carbonización. Además de la piel y
tejidos blancos subyacentes (grasa subcutánea, músculo, etc.). estas
lesiones interesan hueso. Después de producidas las quemaduras, en el
paciente aparece una serie de trastornos que cuando no se tratan pueden
culminar en un estado de choque.
 QUEMADURA
Una quemadura es un tipo de lesión de la piel que puede ser provocada por
diversas causas. Las quemaduras térmicas se producen por el contacto con
llamas, líquidos calientes, superficies calientes y otras fuentes de altas
temperaturas, o con el contacto con elementos a temperaturas extremadamente
bajas. También existen las quemaduras químicas y las quemaduras eléctricas.

El tratamiento inmediato como medida de primeros auxilios para las quemaduras

leves consiste en hacer correr agua a temperatura ambiente sobre el área
afectada, para tratar de normalizar la temperatura de los tejidos quemados y
eliminar contaminantes. Es preferible que el agua bañe la parte afectada en lugar
de hacer inmersión, siempre cuidando no utilizar agua fría debido a la posibilidad
de generar una reacción térmica que separará los estratos superiores de la piel,
dificultando su curación.

Efectos generales y locales.

 Efectos generales.

 La temperatura corporal por encima de 42.50º C. lleva a los siguientes

trastornos funcionales:

 Vaso dilatación generalizada, con reducción del volumen sanguíneo.

 Pulso rápido y dilatación del corazón con disminución del trabajo cardiaco.

 Estimulación del centro respiratorio (taquipnea, respiración irregular y paro

respiratorio).

 Elevación del potasio en el plasma por daño de eritrocitos y cuando la

temperatura es superior a 50º C.

 En la autopsia, hay edema cerebral, edema pulmonar y siempre fluida y

oscura.

 Efectos locales

Los efectos locales se clasifican de acuerdo a la Clínica en:

a) Quemaduras de primer grado. (eritema).

Es difícil juzgar la profundidad de la lesión. Por lo general sólo abarcan la capa

externa de la piel (epidermis). Son consideradas como las quemaduras menos
graves. Es común que la piel esté enrojecida o gris y puede haber dolor e
hinchazón. Su principal característica es que no se quema la epidermis en todo su
espesor. A menos que estas quemaduras abarquen porciones importantes de las
manos, pies, cara, ingle, glúteos, o una articulación grande, pueden ser tratadas
en base a los auto-cuidados que se enumeran posteriormente. Las quemaduras
causadas por sustancias químicas pueden requerir de manejo médico adicional.

Consiste en un enrojecimiento y tumefacción de la piel, presentando dolor y

ardor localizado.

b) Quemaduras de segundo grado (flictena).

Se considera una quemadura de segundo grado, cuando se queman la capa

externa de la piel en todo su espesor (epidermis) y la capa superficial de la que
está inmediatamente por debajo de ella (dermis). Se forman ampollas y la piel
adquiere un color rojo intenso, tornándose manchada. Ello se acompaña de
hinchazón y dolor muy intenso. Además se llegan a perder estructuras de los
anexos de la piel como los pelos (folículos pilosos), glándulas de sudor (glándulas
sudoríparas), glándulas de grasa (glándulas sebáceas), etc.

En caso de que una quemadura de segundo grado se limite a un área no mayor

de 5 a 7 centímetros de diámetro, use los remedios caseros que se citan a
continuación. Busque la atención médica urgente si el área de la quemadura es
mayor o corresponde a las manos, cara, ingle, glúteos o una articulación grande.

Consiste en la presencia de vesículas o ampollas intradérmicas con halo

congestivo, que contienen un líquido albuminoso amarillento.

c) Quemaduras de tercer grado (escara).

Son las quemaduras más graves y abarcan todas las capas de la piel (epidermis
y dermis) en todo su espesor. También suelen afectar el tejido adiposo (grasa),
nervios, músculos e incluso huesos. Es frecuente observar áreas carbonizadas, de
color negro o deshidratado, de aspecto blanquecino. Asimismo, es factible que se
acompañen de dolor intenso principalmente alrededor de la quemadura o ausencia
de dolor si el daño a los nervios es considerable. Deben tomarse medidas
inmediatas en todos los casos de quemaduras de tercer grado.

La quemadura de las vías aéreas o quemadura por inhalación de gases

calientes, humo o vapor, también se clasifican por grados. Debido a que la
inflamación de la boca y/o garganta puede obstruir la respiración, llame de
inmediato a su médico o servicios de emergencia. Deja lesiones que interesa toda
la piel, son indoloras por destrucción de terminaciones nerviosas, curan a partir de
los bordes, dejan cicatriz y requieren injerto de piel.
 d) Quemaduras de cuarto grado (carbonización).

Destruye la piel y los tejidos subyacentes, incluyendo el hueso.

¿CUÁNDO SE CONSIDERA QUE UNA QUEMADURA ES GRAVE?

Cuando es de mayor extensión y de mayor profundidad. Cuando la extensión de

la quemadura es de más del 30% de superficie corporal, el paciente tiene un gran
riesgo de morir.

Para el pronóstico de una quemadura nos interesa la extensión de la misma

Clasificación
Las quemaduras también se clasifican sobre la base de su extensión:

 Menores: cuando la superficie quemada no rebasa del 10 % de la

superficie total del cuerpo.
 Moderadas: cuando la superficie quemada está entre un 10 y un 20
% de la superficie total del cuerpo.
 Graves: cuando la superficie quemada rebasa el 20 %.

Basándonos en su extensión, se aplica la regla de Pulaski y Tennison,

conocida como la regla de los nueves de Wallace.

Grados de Quemaduras
Las quemaduras pueden ser categorizadas en cuatro grupos.

1 Primer grado: Las quemaduras de primer grado se limitan a la capa

superficial de la piel epidermis, se les puede llamar eritema o epidérmicas.
Este tipo de quemadura generalmente las causa una larga exposición al sol
o exposición instantánea a otra forma de calor (plancha, líquidos calientes).

 Quemadura de primer grado.

Signos clínicos:

 Ampollas intradérmicas (microscópicas).

  Enrojecimiento de la piel, piel seca.
 Descamación y destrucción de las capas superficiales o sólo
enrojecimiento.
 Dolor intenso tipo ardor. Inflamación moderada. Gran sensibilidad en el
lugar de la lesión.
 Tarda en irse unos días a lo mucho un mes, ya que solamente es
superficial

2 Segundo grado: Las quemaduras de segundo grado se dividen en:

 Superficiales: Este tipo de quemadura implica la primera capa y parte

de la segunda capa. No se presenta daño en las capas más profundas,
ni en las glándulas de sudor o las glándulas productoras de grasa. Hay
dolor, presencia de flictenas o ampollas.
 Profunda: Este tipo de quemadura implica daños en la capa media y
en las glándulas de sudor o las glándulas productoras de grasa. Puede
haber pérdida de piel, carbonización.

Causas:

Principalmente por líquidos calientes o sustancias químicas cáusticas.

3 Tercer grado

Una quemadura de tercer grado penetra por todo el espesor de la piel;

incluyendo terminaciones nerviosas, vasos sanguíneos, linfáticos, etc. Se
destruyen los folículos pilosebáceos y las glándulas sudoríparas, se compromete
la capacidad de regeneración. Este tipo de quemadura no duele al contacto,
debido a que las terminaciones nerviosas fueron destruidas por la fuente térmica.

Signos:

 Pérdida de capas de piel.

 A menudo la lesión es indolora, porque los nervios quedan inutilizados
(puede que el dolor sea producido por áreas de quemaduras de primer
grado y segundo grado que a menudo rodean las quemaduras de tercer
grado).
 La piel se ve seca y con apariencia de cuero.
 La piel puede aparecer chamuscada o con manchas blancas, cafés o
negras.
 Ruptura de piel con grasa expuesta.
 Edema.
 Superficie seca.
 Necrosis.
  Sobre infección.

Causas:

 Fuego.
 Exposición prolongada a líquidos u objetos calientes.
 Contacto con electricidad.
 Explosiones.

4 Cuarto grado

Es la caída de las extremidades (brazos o piernas).Las quemaduras de cuarto

grado son las más graves y pueden derivar en una necrosis y en la pérdida de la
extremidad afectada. Este tipo de quemaduras aparecen por congelación y frío
extremo, por el contacto con fuego o con líquidos muy calientes y dañan los
huesos y los músculos.

Extensión de las quemaduras:

Según la EXTENSION de la quemadura la lesión será cada vez más grave, pues
abarca más superficie corporal.

La extensión se mide en porcentajes. Hasta hace muy poco se consideraba que

la extensión de una quemadura del 50 % era mortal; hoy en día vemos que hasta
el 70 % de compromiso corporal y la persona sobrevive.

La gravedad de una quemadura debe determinarse teniendo en cuenta dos

aspectos:

- Extensión.

 Intensidad.

Para calcular la extensión de una quemadura de una quemadura en forma

aproximada se puede considerar que la palma de la mano corresponde al 2 % de
la superficie corporal.

Otra manera de calcularla es teniendo en cuenta la llamada "regla del 9", en la

cual tienen una superficie del 9 % corporal las siguientes partes, considerando la
persona por la región anterior.

Y la región posterior otro 50 %, para un total de 100 %. Viendo el cuerpo en

forma total, es decir, por ambas caras. La quemadura afecta todos los órganos
vitales, pero esencialmente al riñón.
 Al quemarse la piel se produce una desintegración de proteínas con necrosis
tubular, por la absorción de substancias resultantes de la desintegración proteica
de las albúminas de la piel.

En las quemaduras de tercer grado se produce insuficiencia renal aguda por

intoxicación proteica. Cuando las quemaduras son de gran extensión, se presenta
deshidratación y perdida de electrolitos (Na, K, Cl.) y proteínas, que deben
reponerse rápidamente para evitar una muerte por "Shock hidroelectrolitico".

También puede presentarse hemorragias gastrointestinales y peritonitis. Las

embolias grasas pulmonares son frecuentes.

Problemas Médico Legales de las quemaduras.

 Diagnóstico de quemaduras.

 Diagnóstico de agente etiológico.

 Diagnóstico de quemadura vital ó post mortem.

 Diagnóstico cronológico:

 Reciente: sin pus (hasta 36 horas).

 Reciente: con pus (hasta pocos días).

 Caída de costra (una semana aproximadamente).

 Tejido de granulación: (más de dos semanas).

HELADURAS
El enfriamiento general se presenta cuando la temperatura ambiente es de 5 C.
Pero cuando un órgano está expuesto a temperaturas bajo cero, como ocurre en
las guerras, donde los soldados en las trincheras quedan aprisionados por la
nieve, se lesiona el endotelio capilar, produciéndose edema con formación de
vesículas, obstrucción de los vasos sanguíneos por los mismos eritrocitos, con la
necrosis consiguiente.

Es frecuente en los pies por ser la parte expuesta a la nieve, afección que recibe
el nombre de "pie de trinchera"

Clasificación de las heladuras

a. De 1er. Grado: Donde hay eritema por vaso dilatación reactiva a la
vasoconstricción inicial.
 b. De 2do. Grado: Cuando se forman vesículas.

c. De 3er. Grado: Cuando se presenta necrosis, caso en el cual es

necesaria la amputación del miembro para salvar la vida a la
persona.

Mecanismo de la muerte
La acción del frío intenso sobre el sistema nervioso produce violento shock de
todas las células, congestión total del cerebro, pulmones, congelamiento de la
sangre produciendo trombos, coágulos y embolias letales.

 EL CADAVER CARBONIZADO

 Los incendios de vehículos, casas y edificios, merecen una investigación especial para
aclarar los siguientes aspectos:

 a. ¿se ha cometido un delito? ¿de qué forma y quién es el responsable?
 b. ¿hay indicios de negligencia, cómo por quién y en qué grado?
 c. Tomando como base este incendio, ¿podría aprenderse la manera de evitar o atenuar
futuras conflagraciones?
 MOTIVOS DELIBERADOS

 Entre los móviles que incitan a ocasionar un incendio figuran:

 a. Cobro fraudulento de un seguro contra incendios.
 b. Disimular otro delito (homicidio, robo, malversación de fondos).
 c. Razones psicológicas (venganza, celos, envidia).
 d. Razones políticas (recurso contra un individuo, organización, gobierno).
 e. Razones patológicas (piromanía, paranoia, desviaciones sexuales).
 f. Cometer un suicidio o suicidio-homicidio.

 CAUSAS DE INCENDIOS

 Para que se inicie un incendio deben ocurrir tres condiciones: la presencia de material
combustible y oxígeno, y la activación del sistema. Ante la realidad de un siniestro, es obvio
que existan las primeras condiciones, por lo tanto, la investigación relativa a la causa de la
conflagración debe dirigirse a la tercera condición. Al respecto, deben destacarse dos
grupos de causas: químicas y eléctricas.