Anda di halaman 1dari 44

PANDUAN

ASESSMEN PASIEN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HEAWATY

Jl.Untung Suropati No. 02 Rt. 56

Telp: (0541)272799 / Fax: (0541)274304

Tahun 2019
BAB I

DEFINISI

1.1 Asesmen pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan
terkait:
1.1.1 Status kesehatan pasien
1.1.2 Kebutuhan Keperawatan
1.1.3 Intervensi
1.1.4 Evaluasi
1.2 Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam
rekam medis.
1.3 Asesmen Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat,
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
1.4 Asesmen Ulang Pasien adalah tahaplanjut dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan
atas kondisi klinisnya.
1.5 Asesmen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh
departemen /KSM terkait.
1.6 Rekam Medis adalah berkas pemeriksaan yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakandan pelayanan lain yang telah
diberikan dokter kepada pasien.
1.7 DPJP adalah seorang dokter /dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan,
kejelasan, dan bertanggung jawab terhadap kebenaran serta ketepatan waktu
pengambilan dari rekam medis pasien tersebut.
1.8 Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan
atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien
tersebut.
1.9 Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperwatan & kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian
sampai dengan evaluasi dalamusaha memperbaiki ataupun memelihara derajat
kesehatan yang optimal.
1.10Dietisien adalah seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika. Study tentang gizi dang penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.
BAB II

RUANG LINGKUP

2.1 Kategori Asesmen Pasien


2.1.1 Asesmen Medis
2.1.2 Asesmen keperawatan
2.1.3 Asesmen Gizi

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan
adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien.
Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi,
kebutuhan keperawatan, dan gizi untuk dapat berhasil memeberikan terapi/asuhan
yang berorientasi kepada pasien dalam prakteknya dokter, perawat, dietisien harus
memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen
pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi obat,
rekam medis dll). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan terkait:

2.1.1.1 Status kesehatan pasien


2.1.1.2 Kebutuhan dan permasalahan keperawatan
2.1.1.3 Intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah
teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang biasa timbul dimasa
mendatang.
2.1.1.4 Tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.

Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan /terjadi kolaborasi antara


dokter, perawat, dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan
pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.
ASESMEN PASIEN

Melakukan asesmen ulang bila terjadi perubahan signifikan terhadap kondisi


klinis. Dalam asesmen pasien dan keluarga harus diikut sertakan dalam seluruh
proses agar asuhan kepada pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi bila terjadi
perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien maka harus segera
dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi
umumnya disebut monitoring yang menjelaskan factor-faktor yang akan menentukan
pencapaian hasil-hasilnyata yang diharapkan pasien.
2.2 Alur masuk rawat inap

ALUR PENERIMAAN PASIEN BARU

Reseptionist Poli Apotek


PASIEN Security
BARU Bidan 1.Anamnesa
2.Pemeriksaan pasien
3.Konsul dokter
4.Menjelaskan &
melakukan informed
consent
5.Menjalankan advis
6.Pencatatan
7.Observasi

RUANG
OK RAWAT
TINDAKAN
INAP

CS DAPUR

Menyiapkan 1.Menyiapkan paket mandi


Kamar rawat inap (VIP)
2.Menyiapkan makan
pasien
3.Menyiapkan paket minum
pasien
4.Menyiapkan snack
(VIP,VVIP)
2.3 Alur masuk rawat jalan

ALUR PELAYANAN RAWAT JALAN OBGIN

PASIEN

RESEPSIONIS/BAGAI
AN PENDAFTARAN

PASIEN LAMA PASIEN BARU

MEMPERSIAPKAN MENGISI
STATUS PASIEN IDENTITAS DATA
PASIEN LENGKAP

MENUNGGU DI
RUANG TUNGGU

MENDAPATKAN
PELAYANAN
DOKTER

SELESAI PELAYANAN

PELAYANAN APOTIK RAWAT INAP


PASIEN PULANG PENUNJANG/LABO
RATORIUM
2.4 Asesmen Ulang
Asesmen ulang di dokumentasikan pada lembar soap :
S = Subyektif
Berisi tentang informasipasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien,
anggota keluarga orang lain yang penting atau yang merawat. Jenis informasi dalam
bagian ini meliputi:
2.4.1 Keluhan/gejala –gejala atau alas an utama pasien kerumah sakit,
menggunakan katanya sendiri.
2.4.2 Riwayat penyakit saat inyang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat
penyakit saat ini).
2.4.3 Riwayat penyakit dahulu.
2.4.4 Riwayat pengobatan termasuk kepatuhan dan efek samping.
2.4.5 Alergi.
2.4.6 Riwayat social/keluarga.
2.4.7 Tinjauan /ulasan sistemorgan.

O = Obyektif
Berisi tentang hasil pemeriksaan fisik, tes dianostikdan laboratorium serta terapi
obat.
A= Asesmen
Berisi tentang penilaian pasien untuk diterapy
P = Planning
Berisi tentang rencana pemeriksaan tambhan yang dinutuhkan, rencana terapi yang
akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilai
perkembangan kondisipasien. Dengan format dokumnetasi yang sistematik,
konsisten, dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadi kanren cana
tempat/terapiutik serta asuhan pasien.
2.5 Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnostic terkadang dibutuhkan konfirmasi penunjang
seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan
penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.
BAB III
TATA LAKSANA

3.1 ASSESMEN MEDIS


DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien dengan melakukan:
3.1.1 Anamnesis
3.1.1.1 Keluhan utama
3.1.1.2 Riwayat penyakit sekarang
3.1.1.3 Riwayat penyakit dahulu dan terapoinya
3.1.1.4 Riwayat alergi
3.1.1.5 Riwayat penyakitdalam keluarga
3.1.1.6 Riwayat pekerjaan
3.1.1.7 Riwayat tumbuh kembang
3.1.2 Pemeriksaan fisik
3.1.2.1 Generalis
3.1.2.2 Kepala
3.1.2.3 Mata
3.1.2.4 THT Leher
3.1.2.5 Mulut
3.1.2.6 Jantung dan pembuluh darah
3.1.2.7 Thorak, paru-paru, payuidara
3.1.2.8 Abdomrbn
3.1.2.9 Kulit
3.1.2.10 Tulang belakang dan anggota tubuh
3.1.2.11 System saraf
3.1.2.12 Genetalia anus dan rectum
3.1.3 Lokalis
3.1.3.1 Inspeksi
3.1.3.2 Palpasi
3.1.3.3 Perkusi
3.1.3.4 Auskultasi

3.2 ASESMEN KEPERAWATAN


3.2.1 Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk
dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain:
3.2.1.1 Keluhan utama:
3.2.1.1.1 Riwayat penyakit sekarang
3.2.1.1.2 Riwayat penyakt dahulu
3.2.1.1.3 Riwayat alergi, ya, tidak, penyebab danreaksi
3.2.1.2 Kenyamanan nyeri:
3.2.1.2.1 Digunakanskala 1-10
3.2.1.2.2 Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan dll
3.2.1.2.3 Waktu hilang timbul, terus menerus
3.2.1.2.4 Lokasi
3.2.2 Aktifitas dan istirahat:
3.2.2.1 Bedrest, ambulasi ditempat tidur, ambulasi jalan
3.2.2.2 Ambulasi jalan tidak ada kesulitan, penurunan, kekuatan otot tidak
sering jatuh
3.2.2.3 Tidur menggunkan 1 bantal, 2 bntal, lebih dari 2 bantal

3.2.3 Proteksi:
3.2.3.1 Status mentalorientasi baik disorientasi, gelisah, tidak ada respon
3.2.3.2 Resiko jatuh tidak beresiko, resiko rendah

3.2.4 Nutrisi:
3.2.4.1 Tinggi badan, berat badan, lingkar lengan kiri
3.2.4.2 Status gizi kurang normal, obesitas
3.2.4.3 Nafsu makan menurun, baik, meningkat
3.2.4.4 Kondisi berhubungan dengan makanmual, muntah, anoreksia,
disvagia dll
3.2.5 Eliminasi:
3.2.5.1 Bab: normal, konstipasi, diare, eliostomi
3.2.5.2 Bak: normal, retensi, hematuri, disueria, discontenisia dll
3.2.6 Respon emosi: takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah
Respon kognisipasien/keluarga menginginkan informasi penyakit, pengobatan,
perawatan, diet, biaya.
3.2.7 Sistem sosial spiritual
3.2.7.1 Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang
3.2.7.2 Kondisi rumah lantai1, lantai 2
3.2.7.3 luas rumah

3.3 ASSESMEN GIZI


Status nutrsi dengan menggunakan kriteria malnutrition Universal screening
(must), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa
yang mengalami gizi buruk. Kurangnya gizi atau obesitas untuk pasien anak lebih
dari 5 tahun menggunakan grafik CDC dan lebih 5 tahun dengan grafik CDC dan
kurang 5 tahun Z-skor (who,2006).
3.3.1 Assesmen gizi pasien dewasa
Kelima langkah must adalah sbb:
Pengukuran alternative
3.3.1.1 Jika tinggi badan tidak dapat diukur gunakan pengukuranpanjang
lengan bawah hingga untuk memperkirakan tinggi badan dengan
menggunakan table dibawah ini. Pengukuran dimulai dari siku hingga
titik tengah prosesu stiolidosis (penonjolan tulang di pergelangan
tangan, jika memungkinkan menggunakan lengan kiri
3.3.1.2 Untuk memperkirakan imt dapat menggunakan lingkar lengan atas
LILA.
3.3.1.2.1 Lengan bawah sisi kiripasien harus ditekuk 90 terhadap
sikut, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak
antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku
(olecranon) tandai titik tengahnya.
3.3.1.2.2 Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnyukur
lingkar lengan atasnya dititik tengah pastikan pita pengukur
tidak menempel terlalu ketat.
3.3.1.2.3 Langkah 3 adanya efek pengaruh akut dari penyakit yang
diderita pasien. Dan berikan skor rentang antara (0-2).
Sebagai contoh jika pasien sedang mengalami penyakit
akutdan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan> 5
hari diberikan skor 2
3.3.1.2.4 Langkah 4 tambahan skor yang diperoleh dari langkah 1,2
dan 3 untuk menilai adanya malnutrisi:
3.3.1.2.4.1 Skor 0 risiko rendah
3.3.1.2.4.2 skor 1 risiko sedang
3.3.1.2.4.3 skor > 2 risiko tinggi
3.3.1.2.5 Langkah 5 gunakan panduan tata laksana untuk
merencanakan strategi keperawatan berikut ini:
3.3.1.2.5.1 Resiko rendah
Perawatan rutin skrining ulangi pada pasien
dirumah sakit tiap minggu pada pasien rawat
jalan (tiap bulan) masyarakat umun dengan usia
>75(tiap tahun).
3.3.1.2.5.2 Resiko sedang
3.3.1.2.6 Observasi
3.3.1.2.6.1 Catat asupan makanan selama 3 hari
3.3.1.2.6.2 Jika asupan adekuat, ulangi skrining pasien
dirumah sakit (tiap minggu) pada pasien rawat
jalan (tiap bulan) masyarakat umum tiap 2-3
bulan
3.3.1.2.6.3 Jika tidak adekuat rencanakan srategi untuk
perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi,
pantau dan kaji ulang program pemberian
nutrisi secara teratur..
3.3.1.2.7 Resiko tinggi
Tata laksana:
3.3.1.2.7.1 Rujuk keahli gizi
3.3.1.2.7.2 Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
3.3.1.2.7.3 Pantau dan kajiulang program pemberian nutrisi
pada pasien di rumah sakit tiap minggu pada
pasien rawat jalan tiap bulan masyarakat umum
tiap bulan.
3.3.1.2.8 Untuk semua kategori
3.3.1.2.8.1 Atasi penyakit yang mendasari dan berikan
saran dalam pemilihan jenis makanan.
3.3.1.2.8.2 Catat kategori risiko malnutrisi
3.3.1.2.8.3 Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti
kebijakan setempat.
3.3.2 Assesmen gizi pasien anak
3.3.2.1 Asesmen gizi pasien anak lebih 5 tahun menggunakan grafik CDC
dengan rumus:
% IBW -(BB actual/BB ideal x100%)
Klasifikasi %IBW:
Obesitas :>120% BB ideal
Overweight :>110 %-120 % BB ideal
Gizi normal :90%;110 % BB ideal
Gizi kurang :70%-90% BB ideal
Gizi buruk :<70 % BB ideal
3.4.1.2 Asesmen gizi pasien anak kurang 5 tahun
Dengan melihat grafik Z-scoreWHO 2005:
BB/TB.BB/U.TB/U.Usia 0-2 tahun laki-laki warna biru dan
perempuan warna merah muda usia 2-5 tahun laki-laki warna biru dan
perempuan warna merah muda.
Kriteria:
>3 SD :obesitas
2SD-3SD :gizi lebih
2sd-2sd :gizi baik
2sd-3sd :gizi kurang
>3SD :gizi buruk

3.4 ASSEMEN PASIEN MELIPUTI:


3.4.1 Assesmen Risiko Jatuh
3.4.1.1 Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa
3.4.1.2 Kategori pasien dengan resiko tinggi
3.4.1.3 Memastikan tempat tidur /brancard dalam posisi rendah dan roda
terkunci
3.4.1.4 Menutup pagar tempat tidur
3.4.1.5 Orientasikan pasien /penunggu tentang lingkunga/ruangan
3.4.1.6 Letakkan tanda kewaspadaan jatuh pada panel informasi pasien
3.4.1.7 Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda resiko jatuh
pada gelang identifikasi.
3.4.1.8 Lakukan pemasangan eksekusi fisik apabiladiperlukan dengan
persetujuankeluarga.
Asesmen resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan skala morse sbb:

SKALA JATUH MORSE


FAKTOR SKALA POIN SKOR
RISIKO
riwayat jatuh ya 25
Tidak 0
diagnosis Ya 15
sekunder (≥ 2 Tidak 0
diagnosis medis)
alat bantu Berpegangan pada perabot 30
tongkat/alat penopang 15
tidak ada/kursi 0
roda/perawat/tirah baring
terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
gaya berjalan Terganggu 20

Lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
status mental sering lupa akan keterbatasan 15
yang dimiliki
sadar akan kemampuan diri 0
sendiri
Total
Kategori:

ResikoRendah 0-24
Resiko sedang 25-44
Resiko tinggi <45

Cara melakukan scoring


a. Riwayat jatuh:
1) Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini, atau
jika ada riwayat jatuh fisiologis karena kejang atau gangguan gaya
berjalan menjelang rawat.
2) Skor 0 bila tidakpernah jatuh
Catatan: bila pasien jatuh untuk pertama kali, skor langsung
b. Diagnosis sekunder
1) Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam status pasien
2) Skor 0 jika tidak
c. Bantuan berjalan:
1) Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat batu/ dibantu, menggunakan
kursi roda, atau tirah baring dan tidakdapat bangkit dari tempat
tidur sama sekali
2) Skor 15 jika pasien menggunakan kruk, tongkat, atau walker
3) Skor 30 jika pasien berjalan mencengkram furniture untuk
topangan
d. Menggunakan infuse:
1) Skor 20 jika pasien diinfus
2) Skor 0 jika tidak
e. Gaya berjalan/ transfer:
1) Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan dengan
kepala tegak, lengan terayun bebas di samping tubuh, dan
melangkah tanpa ragu-ragu.
2) Skor 10 jika gaya berjalan lemah, membungkuk tapi dapat
mengangkat kepala saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan.
Langkah pendek-pendek dan mungkin diseret.
3) Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien mengalami kesulitan bangkit
dari kursi, berupaya bangun dengan mendorong lengan kursi atau dengan
melambung (menggunakan beberapa kali upaya bangkit). Kepala tertunduk,
melihat ke bawah. Karena keseimbangan pasien buruk, beliau menggenggam
furniture,orang, atau alat bantu jalan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan.
f. Status mental
Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalannya normal.
Tanyakan pada pasien, ”Apakah Bapak dapat pergi ke kamar mandi
sendiri atau perlu bantuan? ”jika jawaban pasien menilai dirinya konsisten
dengan kemampuan ambulasi, pasien dinilai normal.
2) Assesmen resiko jatuh padaanak
a) pencegahan risiko jatuh pada anak: kategori pasien dengan resiko tinggi:
b) Memastikan tempat tidur/brancard dalam posisi roda terkunci
c) Pagar sisi tempat tidur dalam posisi terpasang/berdiri
d) Lingkunganbebas dari peralatan yang tidak digunakan
e) Berikan penjelasan kepadaorang tua tentang pencegahan jatuh
f) Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko jatuh pada gelang
identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi pasien
3) Asesmen resiko jatuh pada anak menggunakan humpty dumpty sebagai
berikut:
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR

Usia < 3 tahun 4


3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi 3
(diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dsb.)
Gangguan perilaku / psikiatri
Diagnosis lainnya 2
P
1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3
dirinya
Lupa akan adanya 2
keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri
Faktor lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan 4
di tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat
bantu / bayi diletakkan dalam 3
tempat tidur bayi / perabot
rumah
Pasien diletakkan di tempat
tidur 2
Area di luar rumah sakit
1
Respons terhadap: Dalam 24 jam 3
1.Pembedahan/ Dalam 48 jam 2
sedasi / anestesi 48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan/sedasi/anestesi

2.Penggunaan Penggunaan multipel: sedatif, 3


medikamentosa obat hipnosis, barbiturat,
fenotiazin, antidepresan,
pencahar, diuretik, narkose

Penggunaan salah satu obat di


atas 2
Penggunaan medikasi lainny Tidak ada medikasi
1

Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

g) Skor 7-11: risiko rendah


h) Skor ≥ 12: risiko tinggi

PROTOKOL PENCEGAHAN PASIEN JATUH PASIEN ANAK

STANDAR RESIKO RENDAH (Skor 7-11)

1. Orientasi ruangan
2. Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya
3. Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengamanmempunyai
luas tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki atau bagian lain
terjepit
4. Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan
5. Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi & bantu bila dibutuhkan
6. Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau, jelaskan kepada
pasien fungsi alat tersebut
7. lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung resiko
8. Penerangan lampu harus cukup
9. Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia
10. Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya

STANDAR RESIKO TINGGI (Skor > 12)

1. Pakailah gelang resiko jatuh berwarna kuning


2. Terdapat tanda peringatan pasien resiko jatuh
3. Penjelasan pada pasien atau orangtuanya tentang protokol pencegahan pasien
jatuh
4. Cek pasien minimal setiap satu jam
5. Temani pasien pada saat mobilisasi
6. Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien
7. Pertimbangkan penempatan pasien, yang perludiperhatikan diletakan di dekat
nurse station
8. Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, libatkan keluarga pasien sementara
perbandingan belum memadai
9. Evaluasi terapi sesuai. Pindahkan semua peralatan yang tidak dibutuhkan keluar
ruangan
10. Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi di tempat tidur
11. Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang membutuhkan ruang
isolasi
12. Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada pasien yang
ditunggu keluarga
13. Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan.

Intervensi Jatuh Standar:

1. Lingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi.


2. Keselamatan lingkungan: hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan bel dan
telepon, biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam hari serta pagar tempat
tidur
3. Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimalnya tiap 2 jam): tawarkan ke
belakang (kamar kecil) secara teratur
4. Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer
ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING
Tanggal : Nama :

No.Rekam Medik :

Parameter Skrining Jawaban Keterangan Skor


Nilai
Riwayat apakah pasien datang ke Ya / Salah satu
jatuh rumah sakit karena jatuh? tidak jawaban ya
jika tidak, apakah pasien Ya/ =6
mengalami jatuh dalam 2 tidak
bulan terakhir ini?
Status apakah pasien delirium? Ya/ Salah satu
mental (tidak dapat membuat tidak jawaban ya
keputusan, pola pikir tidak = 14
terorganisir, gangguan daya
ingat)
apakah pasien disorientasi? Ya/
(salah menyebutkan waktu, tidak
tempat, atau orang)
apakah pasien mengalami Ya/
agitasi? (ketakutan, gelisah, tidak
dan cemas)
Penglihatan apakah pasien memakai Ya/ Salah satu
kacamata? tidak jawaban ya
apakah pasien mengeluh Ya/ =1
adanya penglihatan buram? tidak
apakah pasien mempunyai Ya/
glaukoma, katarak, atau tidak
degenerasi makula?
Kebiasaan apakah terdapat perubahan Ya/ ya = 2
berkemih perilaku berkemih? tidak
(frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)
Transfer mandiri (boleh 0 jumlahkan
(dari menggunakan alat bantu nilai
tempat jalan) transfer dan
tidur ke memerlukan sedikit bantuan 1 mobilitas.
kursi dan (1 orang) / dalam Jika nilai
kembali ke pengawasan total 0-3,
tempat memerlukan bantuan yang 2 maka skor =
tidur) nyata (2 orang) 0. jika nilai
tidak dapat duduk dengan 3 total 4-6,
seimbang, perlu bantuan maka skor =
total 7
Mobilitas mandiri (boleh 0
menggunakan alat bantu
jalan)
berjalan dengan bantuan 1 1
orang (verbal / fisik)
menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Kategori:

Risiko tinggi = ≥ 45

Risiko sedang = 25 – 44

Risiko rendah = 0 – 24

TINGKAT RISIKO DITENTUKAN SEBAGAI BERIKUT

Tingkat Risiko Skor MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 – 24 Perawatan yang baik

RisikoRendah 25 – 50 Lakukan intervensi jatuh standar

Risiko Tinggi >51 Lakukan intervensi jatuh resiko tinggi

Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar
pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.

Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien dan
mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut
B. ASSESMEN NYERI

1. Assesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating scale

Gambar NRS (numbering Rating scale)

a. Idikasi

Digunakan padapasien dewasa dan anak berusia >9 tahun yang


menggunkanangkauntukmelambangkan intensitasnyeri yang dirasakannya.

b. Instruksi :

Pasienakanditanya mengenai intensitasnyeri


yangdirasakandandilambangkandengan angkaantara0-10

 0 =tidak nyeri
 1-3=nyeri ringan sedikit mengganggu aktifitassehari-hari
 4-6=nyeri sedang gangguan nyata terhadap aktifitas sehari-hari
 7-10=nyeri berat(tidakndapat melakukanaktivitas sehari-hari)

c. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyeri nya dengan
angka ,gunakan asesmen wong beker faces pain scale sebagai berikut;
Wong Baker FACES Pain Scale

 Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen
 Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana
yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi
dan durasi nyeri
0 - 1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali
2 – 3 = sedikit nyeri
4 – 5 = cukup nyeri
6 – 7 = lumayan nyeri
8 – 9 = sangat nyeri
10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)

d. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan


nyeri kepada pasien
e. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri
 Lokasi nyeri
 Kualitasdan atau penjalaran /penyebaran
 Onset,durasi,dan factor pemicu
 Riwayat penanganan nyerisebelumnya dan efektifitasnya
 Efek nyari terhadap aktifitassehari-hari
 Obat obatan yang dikonsumsi pasien
f. Pada pasien dalam pengaruh obat anastesi atau dalam kondisi sedang
aseesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukan respon
berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
Asesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapajam danmenunjukkan adanya rasa nyeri sbb:
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada
pasienyangintervensin yang telah dilakukan terkait penatalaksanaa nyeri
yang telahdiberikandengan interval waktu sesuai criteria sbb:
 15 menit setelah intervensi obat injeksi
 1 jam setelah obat oral atau lainnya
 1x/shift bila skor nyeri 1-3
 Setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6
 Setiap 1 jam bila skor nyeri 7-1
 Dihentikan bila skor nyeri 0
2. Tata laksana nyeri
a. Berikan analgesic sesuai anjuran dokter
b. Perawat secara rutin setiap 4 jam mengevaluasi tatalaksa nyer ikepada pasien
yang sadar atau bangun
c. Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas 24 jam,asesmen dilakukan 1 jam
setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri kurang dari 3
d. Sebisa mungkin berikan anlgesik melalui jalur yang paling tidak
meninmbulkan nyeri.
e. Nilai ulang efektifitas pengobatan
f. Tatalaksana non farmakologi
1) Berikan heat/cold pack
2) Factor reposisi ,mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
3) Latihan relaksasi seperti tarik nafas dalam bernafas dengan irama pola
teratur dan atau mediasi pernafasan yang menenagkan.
4) Distraksi pengalih perhatian
g. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
1) Factor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
2) Menenangkan ketakutan pasien
3) Tatalaksana nyeri
4) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri
bertambah parah.

C. ASESMEN TAHAP TERMINAL

Serangkaian proses yang tergantung saat pasien mulai masuk rawat inap
diruang intensive care.Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien antara lain:

Pemeriksaan fisik yaitu:

1. Pernafasan
a. Irama nafas
b. Suara nafas tambahan
c. Sesak nafas
d. Batuk sputum
e. Alat bantu nafas
2. Kardiovaskuler
a. Iramajantung
b. Akral
c. Pulsasi
d. Perdarahan
e. CVC
f. Tekanandarah,nadi,map,suhu
g. Lain-lain
3. Persyarafan
a. Gcs
b. Kesadaran
c. Icp
d. Tanda tanda paningkatan tik
e. Konjungtiva
4. Perkemihan
a. Kebersihan area genetalia
b. Jumlah cairan masuk
c. Buang air kecil
d. Produksi urine
5. Pencernaan
a. Nafsu makan
b. Ngt
c. Posisi makan
d. Minum
e. Makan
f. Mual,muntah
g. Buang air besar
h. Lain-lain
6. Muskuloskeletal intergumen
a. Kemampuan pergi makan senndiri
b. Warna kulit
c. Odema
d. Dekubitus
e. Luka
f. Kontraktur
g. Fraktur
h. Jalur infuse
i. Lain-lain
D. ASESMEN KEBUTUHAN ROHANI

Tahapan asesmen kebutuhan rohani;

1. Bimbingan yang diinginlkan


2. Kunjungan spiriitual yang diinginkan pasien
3. Tanggapan terhadap kebutuhan spiritual
4. Metode kunjungan yang diharapkan
5. Kebutuhan rohani pasien

E. ASESMEN KEBUTUHAN PRIVASI


1. Privasi yang diinginkan
2. Pada saat wawancara klinis
3. Pada saat pemeriksaan fisik
4. Pada saat perawatan
5. Lain-lain

F. ASESMEN PEDIATRIC

Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak


dapat mengungkapkan keluhan yang secara verbal.amati adanya pergerakan spontan
pasien terhadap area tertentu yang dilindungi.tahapan asesmen berupa:

1. Keadaan umum
a) Tingkat kesadaran kontak mata perhatikan terhadap lingkungan sekitar
b) Tonus otot normal,meningkat,menurun/fleksid
c) Respon kepada orangtua/pengaruh gelisah atau menyenangkan
2. Kepala
a) Tanda trauma
b) Ubun ubun besar jika masih terbuka cekung atau menonjol
3. Wajah
a) Pupil ukuran kesimetrisan reflex cahaya
b) Hidrasi air mata ,kelembaban mukosa mulut
4. Leher kaku kuduk
5. Dada
a) Stridor retraksi peningkatan usaha nafas
b) Auskultasi secara nafas meningkat/menurun simetris kiri dan kanan mengi
(wheezing).bunyi jantung regular kecepatan,murmur.
6. Abdomen distensi,kaku,nyeri,hematoma
7. Anggota gerak
 Nadi braktalis
 Tanda trauma
 Tonus otot
 Suhu dan warna kulit
 Nyeri,gerakanterbnatas akibat nyeri
8. Pemeriksaan neurologis

G. ASESMEN KULIT DAN KELAMIN

Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:

1. Keluhan utama
 Perjalanan penyakit
 Riwayat obat
 Riwayat penyakit menular seksual
 Anamnesa infeksi menular seksual
 Riwayat pemnykit terdahulu
 Riwayat penyakit keluarga
2. Status generalis
 Keadan umum
 Gizi
 Lain-lain
3. lokasi
 Keterangan gambar(kanan atau kiri)
 Diagnosa banding
4. status lokasi
 Lokasi
 Kulit
 Pemeriksaan infeksi menularseks
5. diagnose kerja
 Pemeriksaanpenunjang
 Diagnose
6. pengobatan
 Topical
 Sistemati
7. tindakan
 Jenis tindakan

H. ASESMEN NUEROLOGIS

Dilakukan pada pasien dengan cidera kepala atau gangguan neurologis


.pemeriksaan satatus neurologi awal digunakana sebagai dasar untuk memantau
kondisi pasien selanjutnya .tahapan asesmen berupa:

1) Tanda vital nilai keadaan atau ventilasi kedalaman kecepatan keteraturan


usaha napas)
2) Mata ukuran dan reflex cahaya pupil
3) Pergerakan:apakah keempat ekstermitas gerak simetris
4) Sensasi: nilai adanya sensasdiabnormal (curiga cidera spinal)
5) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS):secara akurat
menggambarkan fungsi serebri:pada anak kecil GCS sulit dilakukan .Anak
yang kesadarannya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan
mengikuti gerakan tangan pemeriksa ,merespon dan mengikuti gerakan
tangan pemeriksaan ,merespon terdhadap stimulus yang diberikan memiliki
tonus otot norma dan tangisan normal.

Glasgow Coma Scale Dewasa


Mata Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipamnggil 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespon 1
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi/bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti 2
(teriakan)
Tidak merespon 1
Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri dari rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap 3
rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap 2
rangsang nyeri
Tidak merespon 1

Total skor :mata+verbal+pergerakan =3-15

 Skor 13-15 = Ringan


 Skor 9-12 =sedang
 Skor 3-8 =berat
Glasgow Coma Scala Anak

>usia 2 tahun <usia 2 tahun Skor


MATA  Terbuka spontan  Terbuka spontan 4
 Terbuka terhadap suara  Terbuka saat dipanggil 3
 Terbuka terhadap  Terbuka terhadap
rangsang nyeri rangsang nyeri 2

 Tidak merespon  tidakmerespon 1

VERBAL  Orientasi Baik  Berorientasi 5


 Disorientasi/bingung  Menangis gelisah 4
 Jawabantidak sesuai  Menangis terhadap 3

 Suarayang tidakdapat rangsang nyeri


dimengerti  Merintih mengerang 2

 tidakmerespon  Tidakmerespon 1

PERGERAKAN  mengikuti perintah  pergerakannormal 6


 melikalisasi nyeri  menarik diri 5
 menarik diri dari terhadapsentuhan
rangsang nyeri  menarik diri dari 4

 fleksi abnormal anggota rangsang nyeri


gerak terhadap rangsang  fleksi abnormal 3

nyeri anggota gerak terhadap


 ekstensi abnormalanggota rangsang nyeri
gerak  ekstensi abnormal
 tidak merespon anggota 2

 tidak merespon
1
Total skor mata +verbal+pergerakan =3-15
 skor 13-15 = ringan
 skor 9-12 = sedang
 skor 3-9 = berat
I. ASESMEN REHABILITASI MEDIK

Tahapan assesmen adalah sbb:

1) Data Dasar
a) Keluhanutama
b) Riwayat penyakit
c) Pemeriksaan fisik
d) Pemeriksaan neurologi
e) Pemeriksaan muskoluskeletal
2) Diagnosis
a) Diagnosis klinis
b) Diagnosis fungsional
3) Daftar masalah kedokteran fisik dan rehabilitasi
a) Status lokal
b) Pemeriksaan penunjang
4) Perencanaan
5) Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi

J. ASESSMEN PERAWATAN ANAK DAN NEONATUS

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya area tertentu yang
dilindungi .tahapan asessmen keperawatan anak dan neonatus.

1) Identitas meliputi nama tanggal lahir,jenis kelamin ,tanggal dirawat,tanggal


pengkajian dan tanggal diagnose
2) Keluhan utama
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Riwayat imunisasai
e) Riwayat alergi
3) pertumbuhan dan perkembangan
4) rasa nyaman neonatal infant paint scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi
skor semakin nyeri
5) dampak hospitalisasi orang tua,anak
tenang,takut,marah,sedih,menangis,gelisah
6) pemeriksaan fisik
a) B1
 Nafas spontan ,RR,jenis
 Suara nafas bersih,vesikuler,stidor,wheezing,ronchi dll
 Alat bantu oksigen
b) B2
 Nadi,tensi CRT(capilary refil time)
 Irama jantung teratur/tidak teratur S1/S2 tunggal
 Acral hangat kering merah,pucat,dingin
 Conjungtiva anemis ya/tidak

c) B3
 Kesadaran
composmentis,samnolen,delirium,apatis,stupor,coma
 Istirahat tidur ,gangguan tidur banyak siang hari ,lebih banyak
malam hari,tidak teratur,tidur terus
 Sclera mata ikterus,hiperemis
 Panca indera tidak ada gangguan/ada
 Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
 Tangisan kuat,lemahb ,tidak ada,melengking,merintih
 Kepala:lingkar kepala,kelainan ada/tidak
 Pupil bereaksi terhadap cahaya
 Gerakan lemah ,paralise,aktif
 Kejang:subtle,tonik.klonik
 Reflek rooting ada/tidak
d) B4
 Kebersihan:bersih ,kotor,dan secret,ada/tidak
 Produksi urine:warna jernih,keruh ,bau
 Gangguan anuri,oliguri,retensi,inkontinensia,nokturiadll
 Alat bantu cateter ,cystotomi
e) B5
 Nafsu makan baik,menurun dan frekuensi
 Minum jenisnya dan cara minum menetek
peroral,sonde,lambung,muntah,puasa
 Anus ada/tidak
 Bab,berapa kali perhari,konsistensi,warna,ada darah/lendir
 Perut tegang
 Bb lahir mrs saat ini berapa gram,reflek rooting ada/tidak
 Kelainan labio schizis,palato schizis
 Lidah lembab kering,kotor,selaputlendir kering,lesi
f) B6
 Pergerakan sendi bebas,terbatas
 Warna kulit pucat,icterus,sianotik,hiperpigmentasi
 Integritas utuh kering rash,kemerahan
 Kepala bersih,kotor,bau tali pusat kering,basah
 Turgor baik,sedang,jelek
 Oedem tidak ada/tidak
 Kekuatan otot 0,1,2,3,4,5
g) Alat genital
 Laki-laki;testis sudah/belum , rugae jelas/tidak jelas
 Perempuan:labio mayor sudah menutuopi labio minor,labio
mayor dan minor sama menonjol.
h) Social ekonomi
Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan
masalah Kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang sama
dengan kejadian saat ini.tetapi mungkin muncul gejala yang
berbeda .banyak pasien dengan masalah kesehatan jiwa tidak
dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan
hal yang berbeda dan kontradiksi .kemampuan mereka untuk
berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi.
Tahapan assesmen jiwa:
1) Keluhan utama:riwayat penyakit sekarang
2) Alasa dirawat:marah-marah ,ngomel-ngomel,tidakmau
bicara,menmyendiri,tidak mau makan,minum,tidak mau
mandi,susah tidur,gelisah,reaksi lepas obat.
3) Pernakah mengalami gangguan jiwa
a).ya/tidak
b).pengobatan sebelumnya:berhasil/tidak
c).adakah:anggotab keluarga yang mengalami
gangguannjiwa :ada/tidak
d).trauma
sebelumnya:penolakan,tekanan,kegagalan,konflik,kehi
langan dll
4) Psikososial
a. factor keluarga
b. hubungan social
c. konsep diri:kebingungan ,hargavdiri rendah
d. spiritual
5) Status mental
a) kesan umum
b) kesadaran berubah
c) proses berfikir
d) persepsi
e) afek/emosi
f) psikomotor
g) kemauan

K. ASESMEN PERAWAT KRITIS

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap


diruangkritis,icu,high care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalahkeperawatan pada pasien antara lain:

Pemeriksaan fisikyaitu:
1) Pernafasan
a. Irama nafas
b. Suara nafas tambahan
c. Sesak nafas
d. Batuk sputum
e. Alat bantu nafas
2) Kardiovaskuler
a. Irama jantung
b. Akral
c. Pulsasi
d. Perdarahan
e. Cvc
f. Tekanan darah nadi,suhu
g. Lain-lain
3) Persyarafan
a. GCS
b. Kesadaran
c. ICP
d. Tanda-tandapeningkatan tik
e. Konjungtiva
f. Lain-lain
4) Perkemihan
a. Kebersihan area genetalia
b. Jumlah cairanmasuk
c. Buang air kecil
d. Produksi urine
5) Pencernaan
a. Nafsu makan
b. Ngt
c. Porsinmakan
d. Minum
e. Mulut
f. Mual,muntah
g. Buang air besar
h. Lain-lain
6) Musculosketal
a. Kemampuan pergerakan sendi
b. Warna kulit
c. Odema
d. Dekubitus
e. Luka
f. Kontraktur
g. Fraktur
h. Jalur infuse
i. Lain-lain
L. ASSESMEN KETELADANAN

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal ranap inap.


Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
kebidanan pada pasien.antara lain:

1. Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan
,diantarnaya dalah;
a. After pain(mules pada perut)
b. Masalah pengeluaran lochea
c. Nyeri padabekas jahitan
d. Nyeri dan tegang payudarakarena bendungan asi
e. Cemas karena belum bias ketemu dengan bayinya
2. Riwayat keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3. Riwayat menstruasi
a. Menarche
b. Siklus
c. Teratur
d. Tidakteratur
e. Lama
f. Volume
g. Keluhansaat haid
4. Riwayat Perkawinan
a. Status
b. Berapakali
c. Umur menikah
d. Tahunmenikah
e. Cerai
5. Riwayat Obstetri
a. Kehamilan keberapa
b. Umur kehamilan
c. Jenis persalinan
d. Penolong
e. Bisi
f. Keadaan anak sekarang
6. Riwayat KB
a. Kapan
b. Jenis
c. Lamanya
7. Riwayat hamil ini

ANC yang sudah dilakukan ,keluhan sertatindakannapayang sudah didapatkan

8. Riwayapenyakit yang lain

Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan keadaan yang
sekarang

9. Riwayat alergi

Apakah pernah mengalami alergi

10. Riwayat penyakit keluarga

Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus
saat ini yang derita oleh ibu.

11. Riwayat ginekologi

Apakah pernah mengalami gangguan kesehatan reproduksi

12. Kebutuhan biopsikososial


a. Polamakan
b. Polaminum
c. Polaeleminasi
d. Pola istirahat
e. Psikologi
f. Dukungan social
g. Spiritual
13. Data Obyektif
a. Pemeriksaan Umum
Meliput pemeriksaan tekanan darah nadi temperature,pernafasan,keadaan
umum pada setiap kasus.tekanan darah dan nadi harus diukur setiap
seperempat jauh pada periode pemulihan sesaat pasca operasi .suhu harus
diukur setiap 2jam (myles,2009).Suhu yang melebihi 38 derajat celcius
pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya.Yakinkan pasien
bebas demam selama 24 jam
Sebelum dari rumah sakit.jika ada tanda infeksi atau pasien demam selama
48 jam (sarwono,2008)
b. Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara terus sesuai dengan kasus yang dikerjakan.
c. Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen
sampai demam genetalia.
14. Prosedur invasive

Alat yang terpasang saat itu meliputi:infuse intravena

15. Kontrol resikoinfeksi

Apakah mengalami infeksi ,tindakan apa yang sudah dilalakukan.


BAB IV

DOKUMENTASI

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kartikal dan


penting dalam proses asuhan Pasien.Hal ini umumnya dipahami pelaksna praktek
kedokteran bahwa jika anda tidak mendokumentasikannya anda tidak
melakukannya.Dokumnatasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan dimasa
mendatamg dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatn
lainnya.Aalasan lain mengaapa dokumnetasi sangat kritik terhadap proses asuhan pasien
didaftarkan pada gambar 1-2 .Saat ini beberapa metode berbeda digunakan untuk
mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP dan beragam format cetakan dan perangkat
lunak computer sedia untuk mmembantu farmasi dalam proses ini

Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi


formulir.akantetapi harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik.Ciri-ciri yang harus
dimiliki suatu dokumentasi agar bermanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi
informasi tersusun rapi,yang terorganisir,dan dapat ditemukan dengan sekedar mengisi
formulir akan tetapi harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik ciri-ciri yang harus
dimiliki suatu dokumnetasi agar bermanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi
informasi tersusun rapi,terorganisir,dan dapat ditemukan dengan cepat.

Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah Probolinggo

dr. Hj. Evariani, M.Kes