Anda di halaman 1dari 4

INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD
Dr. Rina Kartini
Puskesmas
NIP. 19810421 200907 2 001
Pulokulon II
1. Pengertian Informed consent adalah kesepakatan atau persetujuan pasien
atas upaya medis yang akan dilakukan oleh dokter terhadap
dirinya, setelah pasien mendapatkan informasi dari dokter
mengenai upaya medis yang dapat dilakukan untuk menolong
dirinya, disertai informasi mengenai segala resiko yang mungkin
terjadi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan
informed consent
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon II Nomor
064/KAPUS/III/2017 tentang Penyuluhan dan Pendidikan Pasien.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
5. Prosedur 1. Petugas menjelaskan tentang kondisi pasien
2. Petugas menjelaskan prosedur tindakan, resiko tindakan dan
dampak yang akan terjadi jika dilakukan tindakan
3. Menjelaskan tentang tindakan medis alternatif dan resiko dari
masing-masing tindakan
4. Menjelaskan tentang prognosis apabila tindakan tersebut
dilakukan atau tidak dilakukan
5. Pasien dan atau keluarga memberikan persetujuan yang
dinyatakan secara tertulis
6. Pasien / keluarga penanggung jawab pasien mengisi dan
menandatangani form informed consent
7. Form yang telah diisi disimpan didalam rekam medis pasien
(Kecuali laborat)
6. Diagram Alir
7. Unit terkait 1. Poli Umum,
2. Poli KIA – KB
3. Poli MTBS,
4. Laboratorium
5. Ruang Tindakan
6. Persalinan
7. Rekam medis
8.Rekaman Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
Historis
Perubahan

INFORM CONSENT

2/2
No. Dokumen: SOP/UKP/236
DAFTAR No. Revisi :-

TILIK Tanggal Terbit : 02/05/2017


Halaman : 1/1

UPTD
Puskesmas dr. Rina Kartini
Pulokulon II NIP. 19810421 200907
2 001

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1 Apakah petugas menjelaskan tentang kondisi pasien
2 Apakah petugas menjelaskan prosedur tindakan ,resiko
tindakan dan dampak yang akan terjadi jika dilakukan
tindakan
3 Apakah petugas menjelaskan tentang tindakan medic
alternative dan resiko dari masing-masing tindakan

4 Apakah petugas menjelaskan tentang prognosis


apabila tindakan tersebut dilakukan atau tidak
dilakukan

5 Apakah pasien dan atau keluarga memberikan


persetujuan yang dinyatakan secara tertulis

6 Apakah pasien / keluarga penanggung jawab pasien


mengisi dan menandatangani form informed consent

Apaka
7 Apakah form yang telah diisi disimpan didalam rekam
medis pasien (kecuali laborat)
Jumlah
Compiance Rate(CR) =∑Ya X 100%.........................................................%

∑Ya+ Tidak

...............................................

Pelaksana/Auditor

3/2
........................................

NIP.

4/2