No. Dokumen :
No. Revisi :
UPTD
Dr. Rina Kartini
Puskesmas
NIP. 19810421 200907 2 001
Pulokulon II
UPTD
Puskesmas dr. Rina Kartini
Pulokulon II NIP. 19810421 200907 2
001
UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
∑Ya+ Tidak
...............................................
Pelaksana/Auditor
........................................
NIP.