Berita Acara Kejadian

Pada hari ini ........ tanggal ....... bulan ............ tahun ........ saya yang menjabat sebagai .......... di pos
........telah mendapat informasi dari ............... jabatan ............. tanggal ............. jam ............ tentang adanya
peristiwa kebakaran/kehilangan/pencurian/kecelakaan di ........... dan saya telah menangani kasus tersebut
bersama .............. jabatan ................ dan telah meminta keterangan dari korban/pelaku/saksi sebagai
berikut :

1. Nama Korban :
Usia :
Alamat :

2. Nama Pelaku :
Usia :
Alamat :

3. Nama Saksi :
Usia :
Alamat :

4. Kerugian :

5. Barang Bukti :

6. Kronologis Kejadian

7. Tindakan yang diambil

8. Foto TKP

9. Foto Barang Bukti

Demikian berita acara kejadian ini saya buat berdasarkan fakta sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Dibuat oleh, Diketahui oleh,

Nama dan Tanda tangan Nama dan Tanda tangan