Anda di halaman 1dari 4

HASIL SELF ASSESSMENT POKJA SKP

STANDARNO URUT ELEMEN PENILAIAN NILAI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI


Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi Revisi kebijakan, dan usulan foto untuk pasien
SKP.1 1 10 Regulasi pelaksanaan identifikasi pasien.
pasien. (R) psikiatri

Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan Bukti pelaksanaan identitas pasien pada label
minimal 2 (dua) identitas dan tidak boleh obat, RM, resep, makanan, spesimen, Bukti pelaksanaan identitas pasien pada
2 5
menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien permintaan dan hasil laboratorium/radiologi makanan dan spesimen
dirawat sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O,W)

Bukti pelaksanaan identifikasi pasien dilakukan


Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan
sebelum dilakukan tindakan, prosedur
3 tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik. 5 Bukti simulasi dan script
diagnostik, dan terapeutik. Identifikasi verbal
(O,W,S)
dan visual
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, Bukti pelaksanaan identifikasi sebelum
4 produk darah, pengambilan spesimen, dan pemberian 0 pemberian obat, darah, produk darah, Bukti simulasi dan script
diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7). (O,W,S) pengambilan spesimen, dan pemberian diet
Bukti pelaksanaan identifikasi sebelum
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi,
pemberian radioterapi, menerima cairan
menerima cairan intravena, hemodialisis,
intravena, hemodialisis, pengambilan darah
pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain
5 0 atau pengambilan spesimen lain untuk Bukti simulasi dan script
untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur
pemeriksaan klinis, prosedur radiologi
radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
koma. (O,W,S)
koma.
Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar
SKP.2 1 profesional pemberi asuhan. (lihat juga TKRS 3.2). 10 Regulasi tentang komunikasi efektif antar PPA Koordinasi dengan MKE 1 EP 1
(R)
Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar
2 0 Bukti pelatihan komunikasi efektif antar PPA Pelatihan komunikasi efektif, Duta KPRS
profesional pemberi asuhan. (D,W)
Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis
3 0 Bukti simulasi dan script
dikonfirmasi oleh pemberi pesan. (lihat juga AP 5.3.1 lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan,
di maksud dan tujuan). (D,W,S) dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
Bukti penyampaian hasil pemeriksaaan
Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik secara
diagnostik secara verbal ditulis lengkap, dibaca
4 verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan dikonfirmasi 0 Bukti simulasi dan script
ulang, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan
oleh pemberi pesan secara lengkap. (D,W,S)
secara lengkap. (TULBAKON)
Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis hasil Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis
SKP.2.1 1 pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnostik kritis. 10 hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil Lengkapi dengan standar nilai kritis
(lihat juga AP 5.3.2). (R) diagnostik kritis.
Rumah sakit menetapkan siapa yang harus Rumah sakit menetapkan siapa yang harus
melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai melaporkan dan siapa yang harus menerima
2 0 Bukti simulasi dan script
kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan
rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (D,W,S) dicatat di rekam medis
Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal
dikomunikasikan di antara profesional pemberi Bukti pelaksanaan serah terima pasien (hand
SKP.2.2 1 0 Template hand over
asuhan pada waktu dilakukan serah terima pasien over)
(hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W)
Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk Bukti formulir, alat, dan metode ditetapkan
Handover saat ini belum ada yang melibatkan
2 mendukung proses serah terima pasien (hand over) TDD untuk mendukung proses serah terima pasien
pasien
bila mungkin melibatkan pasien. (D,W) (hand over) bila mungkin melibatkan pasien.
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan Bukti dilakukan evaluasi tentang catatan
3 komunikasi yang terjadi waktu serah terima pasien 0 komunikasi yang terjadi waktu serah terima Template hand over
(hand over) untuk memperbaiki proses. (D,W) pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, Regulasi tentang penyediaan, penyimpanan,
SKP.3 1 penataan, penyiapan, dan penggunaan obat yang 10 penataan, penyiapan, dan penggunaan obat Revisi panduan di bagian ruang lingkup
perlu di waspadai (R) yang perlu di waspadai
Rumah sakit mengimplementasikan regulasi yang Bukti pelaksanaan terkait obat yang perlu Laporan monev terkait obat yang perlu
2 5
telah dibuat (D,W) diwaspadai diwaspadai
Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu
Daftar semua obat yang perlu diwaspadai di
3 diwaspadai, yang disusun berdasar data spesifik 5 Daftar LASA di seluruh ruangan
unit terkait
sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)
Bukti pelaksanaan tempat penyimpanan,
Tempat penyimpanan, pelabelan, dan penyimpanan
pelabelan, dan penyimpanan obat yang perlu
obat yang perlu diwaspadai termasuk obat dalam
4 10 diwaspadai termasuk obat dalam kelompok
kelompok nama obat rupa ucapan mirip (NORUM)
nama obat rupa ucapan mirip (NORUM) diatur
diatur di tempat aman. (D,O,W)
di tempat aman.
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
Regulasi tentang pengelolaan elektrolit
SKP.3.1 1 melaksanakan proses mencegah kekurang hati- 10 Revisi Kebijakan dan Panduan
konsentrat.
hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat. (R)
Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/ Bukti daftar elektrolit konsentrat di semua
2 10
instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W) tempat penyimpanan yang diperbolehkan
Ada regulasi untuk melakukan melaksanakan Ada regulasi untuk melakukan melaksanakan
Panduan mengikuti tata penulisan KARS,
SKP.4 1 penandaan lokasi operasi atau tindakan invasive (site 10 penandaan lokasi operasi atau tindakan
Revisi SPO
marking). (R) invasive (site marking).
Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu tanda Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu Bukti laporan Monev menggunakan satu tanda
ditempat sayatan operasi pertama atau tindakan tanda ditempat sayatan operasi pertama atau ditempat sayatan operasi pertama atau
2 invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat 5 tindakan invasif yang segera dapat dikenali tindakan invasif yang segera dapat dikenali
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah dengan cepat sesuai kebijakan dan prosedur dengan cepat sesuai kebijakan dan prosedur
sakit. (D,O) yang ditetapkan rumah sakit. yang ditetapkan rumah sakit
Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi
tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh staf atau tindakan invasif (site marking) dilakukan
3 10
medis yang melakukan operasi atau tindakan invasif oleh staf medis yang melakukan operasi atau
dengan melibatkan pasien. (D,O, W) tindakan invasif dengan melibatkan pasien.
Ada regulasi untuk prosedur bedah aman
Ada regulasi untuk prosedur bedah aman dengan
dengan menggunakan ?surgical safety check
SKP.4.1 1 menggunakan ?surgical safety check list. ?( surgical 10
list. ?( surgical safety checklist dari WHO
safety checklist dari WHO patient safety 2009 (R)
patient safety 2009
Sebelum operasi atau tindakan invasif
Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan ,
dilakukan, rumah sakit menyediakan ?check
rumah sakit menyediakan ?check list ?atau proses
list ?atau proses lain untuk mencatat, apakah
lain untuk mencatat, apakah informed consent sudah
informed consent sudah benar dan lengkap, Pokja HPK terkait informed consent. Laporan
benar dan lengkap, apakah tepat lokasi, tepat
2 10 apakah tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat kepatuhan informed consent pasien bedah
prosedur dan tepat pasien sudah terindentifikasi,
pasien sudah terindentifikasi, apakah semua (Instalasi RM)
apakah semua dokumen dan peralatan yang
dokumen dan peralatan yang dibutuhkan
dibutuhkan sudah siap tersedia dengan lengkap dan
sudah siap tersedia dengan lengkap dan
berfungsi dengan baik. (D,O)
berfungsi dengan baik.
Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out Rumah sakit menggunakan Komponen Time-
terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat Prosedur Out terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
3 dan tepat Lokasi, persetujuan atas operasi dan 5 Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas Simulasi dan script
konfirmasi bahwa proses verifikasi sudah lengkap operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
dilakukan. (D,O,W,S) sudah lengkap dilakukan.
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama
sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien,
4 10 Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
Jika operasi dilakukan, termasuk prosedur tindakan
prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar
medis dan gigi, diluar kamar operasi. (D,O,W)
operasi.
Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan Regulasi tentang kebersihan tangan (hand
SKP.5 1 (hand hygiene) yang mengacu pada standar WHO 10 hygiene) yang mengacu pada standar WHO
terkini. (R) terkini.
Rumah sakit melaksanakan program kebersihan
Bukti pelaksanaan program kebersihan tangan
2 tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai 10
(hand hygiene) di seluruh rumah sakit
regulasi (D,W)
Bukti pelaksanaan staf rumah sakit dapat
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai
3 10 melakukan cuci tangan sesuai dengan Bukti simulasi
dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6). (O,W,S)
prosedur.
Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci tangan. Bukti pelaksanaan staf melaksanakan lima saat
4 10 Bukti simulasi
(W,O,S) cuci tangan.
Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai
5 dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP 5 dan EP 5 Bukti pelaksanaan disinfeksi di rumah sakit Bukti pelaksanaan desinfeksi (simulasi)
6 ).(W,O,S)
Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap upaya
Laporan kebersihan tangan yang sudah di
6 terhadap upaya menurunkan angka infeksi terkait 10 menurunkan angka infeksi terkait pelayanan
analisis
pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP 6 ). (D,W) kesehatan.
Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah Regulasi tentang mencegah pasien cedera
SKP.6 1 10
pasien cedera karena jatuh (R) karena jatuh
Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen
Bukti asesmen terhadap semua pasien rawat
terhadap semua pasien rawat inap dan rawat jalan
SKP.6 2 5 inap dan rawat jalan dengan kondisi, Laporan asesmen pasien yang berisiko jatuh
dengan kondisi, diagnosis, lokasi terindikasi berisiko
diagnosis, lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh
tinggi jatuh sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal, Bukti pelaksanaan proses asesmen awal,
asesmen lanjutan, asesmen ulang dari pasien pasien asesmen lanjutan, asesmen ulang dari pasien
SKP.6 3 5 Laporan asesmen pasien yang berisiko jatuh
rawat inap yang berdasar catatan teridentifikasi risiko pasien rawat inap yang berdasar catatan
jatuh (D,O,W) teridentifikasi risiko jatuh
Rekomendasi kepada pasien tentang langkah-
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi
langkah pencegahan untuk mengurangi risiko
SKP.6 4 jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi yang 5 risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
jatuh pasien (dilakukan pada pasien yang
menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) yang menyebabkan pasien jatuh
berisiko jatuh)
NILAI 63.89%