PERAN SUPLEMEN VITAMIN D PADA RINITIS ALERGI

Latar Belakang:
Rinitis alergi (AR) adalah jenis rinitis kronis yang paling umum, menyerang 10-20% dari
populasi. AR yang parah telah dikaitkan dengan gangguan signifikan dalam kualitas hidup,
tidur, dan kinerja kerja. Peran vitamin D dalam pengaturan fungsi kekebalan pertama kali
diusulkan setelah identifikasi reseptor vitamin D dalam limfosit. Sejak itu telah diakui bahwa
bentuk aktif dari vitamin D, 1α, 25 (OH) 2D3, memiliki pengaruh langsung pada sel T helper
yang naif dan diaktifkan, sel T regulator, sel B teraktivasi, dan sel dendritik. Ada penelitian
yang berkembang yang menghubungkan vitamin D (serum 25 (OH) D, asupan oral dan
indikator pengganti seperti lintang) dengan berbagai kondisi terkait kekebalan, termasuk
alergi, meskipun pola hubungan ini masih belum terbentuk. Efek vitamin D yang demikian
dapat secara signifikan memengaruhi hasil respons alergi seperti pada AR.

Tujuan dan sasaran:

Untuk mengevaluasi skor gejala hidung pada pasien AR, sebelum dan sesudah perawatan
dengan dan tanpa suplemen vitamin D.

Material dan metode:

Kadar vitamin D dinilai pada 21 pasien dengan AR yang didiagnosis secara klinis dan
dievaluasi secara prospektif selama periode 1 tahun. Kadar serum vitamin D3 sebelum dan
sesudah pengobatan diukur dan didokumentasikan. Mereka menerima vitamin D oral (chole-
calciferol; 1000 IU) untuk periode tertentu. Hasilnya dibandingkan dengan pasien yang
diobati dengan AR secara konvensional tanpa suplemen vitamin D.

Hasil:
Peningkatan kadar serum vitamin D yang signifikan pada pasien pasca perawatan (P =
0,0104). Serta perbaikan klinis dalam hal pengurangan skor gejala hidung total juga
signifikan pada pasien pasca perawatan (P <0,05).

Kesimpulan:
Suplementasi vitamin D pada pasien tersebut mengubah perjalanan alami AR menuju
perbaikan klinis yang signifikan.
PENDAHULUAN

Allergic rhinitis (AR) adalah jenis rinitis kronis yang paling umum, mempengaruhi 10-20%
populasi, dan bukti menunjukkan bahwa prevalensi gangguan ini meningkat. AR berat telah
dikaitkan dengan gangguan signifikan dalam kualitas hidup, tidur dan kinerja kerja. Ada
pengobatan baik yang tersedia untuk AR, termasuk antihistamin dan kortikosteroid topikal.
Namun, ada kebutuhan untuk opsi pengobatan baru, terutama bertujuan pada target baru dan
terkait dengan mengurangi efek samping. Prevalensi bervariasi di setiap negara, mungkin
karena perbedaan geografis dan aeroallergen. Di India, AR dianggap sebagai penyakit yang
sepele, terlepas dari kenyataan bahwa gejala rinitis hadir pada 75% anak-anak dan 80% orang
dewasa penderita asma. Dalam beberapa tahun terakhir, peningkatan penyakit alergi di
seluruh dunia telah dikaitkan dengan rendahnya vitamin D. Schauber et al. menyatakan
bahwa hubungan antara kadar vitamin D serum rendah dan peningkatan gangguan kekebalan
tubuh bukanlah kebetulan. Pertumbuhan populasi menyebabkan orang menghabiskan lebih
banyak waktu di dalam ruangan, yang menyebabkan lebih sedikit paparan sinar matahari dan
lebih sedikit produksi vitamin D pada kulit. Untuk menyelidiki nilai vitamin D dalam
pengobatan penyakit alergi dan asma, beberapa penelitian telah dirancang terkini. Namun
hasilnya masih kontroversial. Kekurangan vitamin D dapat diobati dan selanjutnya dapat
mencegah terjadinya AR dan dengan demikian mengurangi morbiditas. Dalam penelitian
yang dipresentasikan ini, status vitamin D pasien dengan AR dibandingkan sebelum dan
sesudah perawatan dengan suplemen vitamin D oral (chole-calciferol - 1000 IU) dan program
AR dinilai.

MATERIAL DAN METODE

Desain studi dan populasi

Penelitian ini termasuk pasien dengan AR, yang dirujuk ke Departemen THT di lembaga
kami selama periode 1 tahun antara Desember 2011 dan Desember 2012.
• Sebanyak 21 pasien berusia antara 15 dan 50 tahun, kedua jenis kelamin memiliki riwayat
AR dimasukkan dalam penelitian ini. Kriteria inklusi adalah pasien yang memiliki riwayat
AR (perennial) dengan eosinofilia pada apusan darah/ nasal smear
• Semua pasien diwawancarai secara menyeluruh dan pemeriksaan THT lengkap dilakukan
• Skor total gejala hidung (TNSS) dicatat sebelum dan sesudah perawatan
• Kadar vitamin D3 serum diukur sebelum dan sesudah pengobatan
• Mereka menerima tablet fexofenadine (pada pasien yang memiliki skor TNSS ≤ 10) dan
semprotan fluticasone nasal (pada pasien yang memiliki skor TNSS ≥ 11) untuk periode
singkat untuk meredakan fase akut tanpa vitamin D3 yang diikuti dengan suplementasi
vitamin D3 oral (chole-calciferol; 1000 IU) jika kekurangan selama 21 hari
• Kriteria eksklusi menyangkut pasien yang memiliki penyakit komorbid selain AR yang
dapat memengaruhi kadar serum vitamin D. Penyakit-penyakit tersebut termasuk rheumatoid
arthritis, cystic fibrosis, multiple sclerosis, radang borok usus besar, penyakit Crohn, penyakit
celiac, rakhitis, osteomalacia, sarkoidosis dan disfungsi tiroid, dan orang-orang yang telah
menerima obat termasuk kortikosteroid, barbiturat, bisphosphonate, sulfasalazine, komponen
dan vitamin D3 seperti kalsium ‐ D dikeluarkan.

21 pasien lain dari kelas menengah ke bawah antara 15 dan 50 tahun, kedua jenis kelamin
yang memiliki riwayat AR dinilai dengan cara yang sama untuk pra-perawatan TNSS dan
diperlakukan dengan menggunakan kriteria yang sama yaitu fexofenadine (pada pasien yang
memiliki skor TNSS ≤ 10) dan fluticasone nasal spray (pada pasien yang memiliki skor
TNSS ≥ 11) untuk periode yang singkat tetapi tanpa suplementasi vitamin D dan diikuti
dengan cara yang sama setelah periode yang diberikan. Post-treatment TNSS dinilai dan
dibandingkan

Pengukuran
• Sebelum dan sesudah perawatan, pasien menilai hidung mereka gejala (mis., rhinorrhea,
sumbatan hidung, bersin, gatal hidung, anosmia) menggunakan skala empat titik sebagai
berikut: 0 = Tidak ada gejala jelas, 1 = gejala ada tetapi tidak mengganggu, 2 = gejala pasti
yang mengganggu tetapi dapat ditoleransi, 3 = gejala yang sulit untuk ditoleransi. Setiap
TNSS pasien dihitung dengan menjumlahkan itu gejala hidung pasien [Tabel 1]

Table 1. Total nasal symptomes scoring system

Score 0-3
Rhinorrhea 0-3
Obstruction 0-3
Sneezing 0-3
Itching 0-3
Anosmia 0-3
TNSS Out of 15
0 – absent, 1 – mild, 2 – moderate, 3 – severe, TNSS – Total nasal symptoms score
• Kadar vitamin D3 serum diukur menggunakan "Cobas E 411 analisa hormon-immunoassay
(sepenuhnya otomatis). "Metode Penerangan Terpadu yang digunakan oleh instrumen ini
untuk pengukuran. Kadar 25 (OH) D lebih besar dari 30 ng / ml dianggap normal
• Sementara defisiensi vitamin D didefinisikan sebagai 25 (OH) D kadar < 20 ng / ml,
defisiensi vitamin D didefinisikan sebagai Kadar 25 (OH) D antara 20 dan 30 ng / ml [Tabel
2]. Pasien dengan kadar vitamin D serum > 30 ng / ml adalah dianggap normal dan
dikeluarkan dari penelitian. Seperti itu pasien berjumlah dua
• Tindak lanjut penilaian klinis untuk gejala hidung skor dan kadar vitamin D serum
diperoleh setelah 21 hari selama itu pasien dengan defisiensi kadar vitamin D ditambah
dengan vitamin oral D3 (chole-calciferol; 1000 IU).

Table 2. Vitamin D status – grading

Vitamin D status Serum level (ng/ml)
Normal > 30
Insufficient 20 – 30
Deficient < 20

Analisis statistik

Data dianalisis menggunakan perangkat lunak SPSSR (versi 17.0; SPSS, USA). Analisis
statistik deskriptif dan uji statistik non-parametrik digunakan.

HASIL
Awalnya ada 23 pasien. 2 dari mereka memiliki kadar > 30 ng / ml yaitu normal dalam
penelitian kami. Karenanya mereka dikeluarkan. Dari 21 pasien yang terdaftar dalam
penelitian ini, 11 (52,38%) adalah laki-laki dan 10 (47,61%) adalah perempuan [Tabel 3].

Table 3. Sex distribution of disease

Sex No. of patient Percentage
Male 11 52,38
Female 10 47,61
Total 21 100
Usia rata-rata pasien adalah 34,47 ± 9,25 tahun. Distribusi pasien menurut usia dirangkum
dalam Tabel 4.

Table 4. Age distribution of disease

Age group (years) No. of patient Percentage
20-24 2 9,52
25-29 4 19,04
30-34 5 23,8
35-39 2 9,52
40-44 4 19,04
45-50 4 19,04
Total 21 100

Tingkat vitamin D rata-rata adalah 18,03 ± 5,61 ng / ml pada 21 pasien AR sebelum

pengobatan. Pasca perawatan tingkat vitamin D rata-rata adalah 28,92 ± 6,21 ng / ml pada 15
pasien (71,42%) di mana tingkat vitamin D meningkat setelah suplementasi vitamin D3 oral
(ch-kalsiferol; 1000 IU). Sisanya dari 6 pasien (28,57%) menunjukkan penurunan tingkat
vitamin D. Dari 21 pasien yang dievaluasi, 8 (38,09%) mengalami tanda-tanda dan gejala AR
yang parah (TNSS> 11), 10 (47,61%) dianggap moderat (TNSS: 7-10) dan 1 (4,76%)
diklasifikasikan sebagai ringan (TNSS: 3-6) dan 2 (9,42%) dengan TNSS: 0-2 [Tabel 5].

Tabel 5. Distribution of patients according to severity pre and post treatment

No. of patients (%)
TNSS
Pre-treatment Post-treatment
> 11 8 (38,09) 0
7-10 10 (47,61) 1 (4,76)
3-6 1 (4,76) 8 (38,09)
0-2 2 (9,42) 12 (57,14)
TNSS – Total nasal symptoms score

Pada kelompok pasien ini skor rata-rata keseluruhan pra-perawatan TNSS adalah 10,6 ± 2,65
dan rata-rata pasca-pengobatan skor TNSS adalah 2,76 ± 1,6 [Tabel 6].
Table 6. Pre and post treatment comparison of disease severity and vitamin D levels
Study group TNSS Vitamin D (21 patients)
Pre-treatment 10,6 ± 2,66 18 ± 5,61
Post-treatment 2,76 ± 1,6 23,91 ± 9,73
Difference 7,84 5,91
TNSS – Total nasal symptoms score

Peningkatan pasca perawatan di TNSS diindikasikan dengan menggeser pasien ke TNSS

yang lebih rendah seperti yang ditunjukkan pada Tabel 6. Tingkat vitamin D rata-rata pasca
perawatan adalah 22,1; 21,22 dan 25,86 pada kelompok pasien yang mengalami TNSS 7-10;
3–6 dan 0–2 masing-masing.

Peningkatan kadar serum vitamin D secara signifikan menggunakan paired "t-test" dalam
kelompok penelitian kami (P = 0,0104). Peningkatan klinis dalam hal pengurangan skor
gejala hidung total dinilai menggunakan uji peringkat bertanda Wicoxan untuk pra dan pasca
perawatan dalam kelompok penelitian kami di mana nilai P = 0,0001. Yang menunjukkan
perbedaan yang signifikan secara statistik antara kedua kelompok ini [Tabel 6]. Para pasien
dengan TNSS > 11 memiliki tingkat vitamin D rata-rata 16,88 ± 4,65 ng / ml. Pasien-pasien
ini ditingkatkan setelah perawatan yang disarankan oleh TNSS pasca perawatan (rata-rata)
3,77 ± 1,92. Peningkatan tingkat vitamin D juga dicatat pada kelompok ini dengan tingkat
rata-rata 21,54 ± 9,17 ng / ml yang signifikan secara statistik (P <0,05). Pengamatan ini
menghubungkan hubungan tingkat keparahan AR dengan defisiensi vitamin D. Dalam
kelompok kontrol lain pasien tanpa suplemen vitamin D, skor TNSS pra-perawatan rata-rata
adalah 11,04 ± 1,93 yang membaik setelah pengobatan anti-alergi yang menerapkan kriteria
yang sama seperti untuk kelompok studi dan rata-rata skor TNSS pasca perawatan adalah
4,66 ± 1,99. Pada kelompok kontrol, peningkatan TNSS ini juga signifikan ketika dinilai oleh
uji peringkat bertanda Wicoxan yang disarankan dengan nilai P = 0,0001 [Tabel 7].
Tabel 7. Effect of vitamin D supplementation
TNSS Difference
Treatment modality Mean Mean
Pre-treatment Post-treatment
Anti-allergic treatment
10,6 ± 2,66 2,76 ± 1,6 7,84
followed by vitamin D
supplementation
Anti-allergic treatment
only without vitamin D 11,04 ± 1,93 4,66 ± 1,99 6,34
supplementation
TNSS – Total nasal symptoms score

DISKUSI
Dalam AR, banyak sel inflamasi, termasuk sel mast, sel T positif CD4, sel B, makrofag, dan
eosinofil, menyusup ke lapisan hidung setelah terpapar alergen yang menghasut (partikel
tungau debu tungau udara yang paling umum, residu kecoa, hewan bulu, jamur, dan serbuk
sari). Selama fase awal respon imun terhadap alergen yang menghasut, mediator dan sitokin
dilepaskan yang memicu respon inflamasi sel lebih lanjut selama 4-8 jam berikutnya (respon
inflamasi fase akhir) yang menghasilkan gejala berulang (biasanya hidung tersumbat).
Infiltrasi sel-sel inflamasi terbukti baik dalam bentuk musiman dan abadi, meskipun besarnya
perubahan sel ini entah bagaimana berbeda dalam AR musiman dan abadi. Sel-T yang
menginfiltrasi mukosa hidung secara dominan adalah T helper (Th) 2 dan melepaskan sitokin
(mis. Interleukin [IL] ‐3, IL ‐ 4, IL ‐ 5, IL - 13) yang mempromosikan imunoglobulin E (IgE)
produksi oleh sel plasma. Produksi IgE, pada gilirannya, memicu pelepasan mediator, seperti
histamin dan leukotrien, yang mengarah pada pelebaran arteriolar, peningkatan permeabilitas
pembuluh darah, gatal, rinore (pilek), sekresi mukosa, dan kontraksi otot polos. Dalam
penelitian kami, pasien AR menunjukkan kekurangan vitamin D yang ditunjukkan oleh
tingkat vitamin D rata-rata 18,03 ± 5,61 ng / ml sebelum pengobatan. Hasil ini menunjukkan
pentingnya menilai kadar vitamin D pada pasien AR. Ada penelitian lain baru-baru ini yang
mendukung fakta ini sebagaimana dinyatakan oleh Arshi et al. Prevalensi defisiensi vitamin
D berat secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan AR dibandingkan populasi normal.
Dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh Moradzadeh et al. prevalensi defisiensi vitamin
D berat secara signifikan lebih besar pada pasien dengan AR dibandingkan populasi normal
(30% vs 5,1%; P = 0,03) menunjukkan bahwa ada hubungan antara kadar vitamin D serum
dan status AR. Hasil ini dapat menunjukkan perbedaan halus dalam hal metabolisme vitamin
D atau sensitivitas pada pasien alergi, seperti yang dihipotesiskan oleh Wjst dan Hyppönen.
Dalam penelitian yang dipresentasikan, kami menambah pasien AR yang kekurangan kadar
vitamin D serum dengan suplemen vitamin D oral (chole-calciferol-1000 IU) dan pasien
tersebut diikuti untuk mengevaluasi status klinis mereka terkait AR. Ada peningkatan skor
gejala hidung total dan kadar vitamin D serum pada pasien seperti yang disimpulkan dari
penelitian yang dipresentasikan. Ketika peningkatan klinis dibandingkan pada kelompok
kontrol di mana suplemen vitamin D tidak diberikan, mereka menunjukkan perbedaan 6,34
dalam skor TNSS yang lebih rendah dari kelompok penelitian kami yang menunjukkan
perbedaan 7,84 pada skor TNSS. Ketika kedua kelompok dibandingkan secara statistik
menggunakan uji U-Whitney U, P = 0,0001, yang menunjukkan perbedaan yang signifikan
antara kelompok studi dan kelompok kontrol. Sesuai database medis internet tidak ada
penelitian serupa yang dilakukan sebelumnya. Penelitian kami dan hasilnya lebih penting
daripada penelitian lain yang disebutkan di atas menunjukkan korelasi antara AR dan vitamin
D karena mereka tidak membandingkan tingkat sebelum dan sesudah perawatan dan korelasi
klinisnya.

Peningkatan status alergi dapat dikaitkan dengan efek imunomodulator vitamin D pada
sistem kekebalan tubuh: Vitamin D mengatur aktivitas berbagai sel kekebalan, termasuk
monosit, sel dendritik, limfosit T dan B, serta fungsi kekebalan sel epitel. Lebih lanjut,
beberapa sel imun mengekspresikan enzim pengaktif vitamin D yang memfasilitasi konversi
vitamin D tidak aktif lokal menjadi kalsitriol aktif dengan efek parakrin dan autokrin
berikutnya. Karena kadar serum 25 (OH) D rendah pada individu dan vitamin D
mempengaruhi alergi yang memediasi sel imun seperti sel-T dan fungsi kekebalan sel yang
membentuk hambatan terhadap alergi seperti sel epitel, orang mungkin berspekulasi bahwa
vitamin D berperan dalam pengembangan alergi. Ilmuwan pertama yang membuat hipotesis
hubungan antara asupan gizi vitamin D dan alergi adalah Wjst dan Dold pada tahun 1999.

Efek vitamin D pada kekebalan bawaan

Respon imun bawaan terdiri dari semua mekanisme yang melawan infeksi, tetapi tidak
memerlukan pengenalan spesifik patogen. Beberapa aspek imunitas bawaan dipengaruhi oleh
vitamin D. Ekspresi reseptor pengenalan pola, yang mengaktifkan respon imun bawaan
seperti reseptor mirip-Toll (TLR) pada monosit dihambat oleh Vitamin D, yang mengarah
pada penekanan peradangan yang dimediasi TLR. Vitamin D menginduksi autophagy pada
makrofag manusia, yang membantu pertahanan melawan infeksi oportunistik. Peptida
antimikroba endogen dalam sel-sel epitel penduduk di kulit dan paru-paru diinduksi oleh
Vitamin D, sehingga memperkuat hambatan bawaan terhadap alergen lingkungan.

Efek vitamin D pada imunitas adaptif

Limfosit seperti sel T dengan polarisasi Th1 dan Th2 adalah pemain utama dalam imunitas
adaptif dan vitamin D memodulasi fungsi mereka. Pelepasan sitokin pro-inflamasi dari sel-sel
darah mononuklear perifer pada umumnya dan dari sel-T khususnya berkurang oleh vitamin
D. Selain itu, proliferasi sel T ditekan oleh vitamin D melalui penurunan produksi sitokin
Th1. Vitamin D meningkatkan IL-10 dan mengurangi produksi IL-2, sehingga meningkatkan
keadaan responsif hypo dalam sel T regulatori - efek yang juga terlihat dengan terapi anti-
alergi seperti kortikosteroid atau imunoterapi alergen.

Efek vitamin D pada sekresi IgE, sel mast dan eosinofil

Vitamin D juga memengaruhi fungsi limfosit B dan memodulasi respons imun humoral
termasuk sekresi IgE. Sel-sel yang memediasi alergi seperti sel mast dan eosinofil juga
merupakan target vitamin D: Peningkatan sintesis vitamin D kulit meningkatkan produksi IL-
10 dalam sel mast, yang mengarah pada penekanan peradangan kulit juga tikus yang diobati
dengan vitamin D menunjukkan berkurangnya hiperresponsif jalan napas dan penurunan
infiltrasi dari eosinofil di paru-paru. Karena AR kronis adalah masalah lama yang membusuk,
penatalaksanaannya merupakan tugas yang sulit bagi sebagian besar dokter termasuk dokter
dan ahli THT dalam skenario saat ini, suplementasi vitamin D untuk mengubah jalur alergi
telah muncul sebagai sinar harapan.

KESIMPULAN
Ada korelasi antara kadar vitamin D serum dan AR. Tingkat vitamin D rendah pada pasien
AR. Suplementasi vitamin D pada pasien tersebut mengubah AR alami menuju peningkatan
klinis yang signifikan. Meskipun lebih banyak penelitian dengan jumlah pasien yang lebih
besar harus dilakukan untuk memvalidasi peran terapi suplementasi vitamin D bersama
dengan pengobatan anti alergi awal.