Prosedur Pembedahan Adenoma Hipofise dengan Teknik EETH

Variasi dari pendekatan mikroskopik transphenoidal adalah standar pendekatan sublabial

submucosal transeptal, pendekatan transnasal septal displacement/septal pushover, dan direct
transnasal sphenoidotomy.

Pertimbangan sebelum operasi yang direncanakan pada pendekatan mikroskopik

transsphenoidal meliputi karakteristik anatomi dan patologi yang dapat mempengaruhi pilihan
koridor pembedahan dan pertimbangan lebih umum yang dapat diterapkan untuk semua
pendekatan transsfenoidal. Factor anatomi yang penting meliputi usia pasien, ukuran hidung,
nostril (lubang idung), deviasi septum, pendorongan septum lateral atau perforasi,riwayat operasi
septum, penyakit yang berhubungan dengan sinus dan pendekatan pada sublabial, gigi palsu,
penambalan gigi, operasi akar kanal gigi seri depan. Pemanjangan sinus cavernosus paasellar
lateral yang signifikan atau aspek dari pemanjangan tumor suprasellar dapat mempengaruhi
lubang hidung yang akan digunakan sebagai paparan pertama. Dalam kedaan seperti itu,
modifikasi yang mungkin tepat pada pendekatan trenssphenoidal seperti lintasan “cross-court”
dari satu lubang hidung kearah yang berlawanan sinus kavernosus.
a. Fase Nasal

Bagian awal operasi ini terdiri dari manuver bedah yang diperlukan untuk membuat
koridor sinus sphenoid. Rongga hidung dapat dimasukkan secara langsung (transnasal) atau
melalui pendekatan sublabial. Dengan salah satu dari pendekatan ini, pendekatan transseptal
submukosa dapat digunakan untuk memasuki sphenoid. Di sini akan dibahas mengenai
pendekatan transnasal yang langsung ke sphenoid, perpindahan septum transnasal ("pushover
septum"), dan sphenoidotomi langsung.

Transnasal Submucosal Transseptal

Pendekatan ini membutuhkan diseksi submukosa yang cukup besar, keuntungan

utamanya adalah mobilisasi septum yang luas, koridor bedah yang luas, bidang yang lebih steril,
dan pemeliharaan garis tengah yang ketat. Komplikasi sinonasal dan ketidaknyamanan pasca
operasi yang terkait dengan pendekatan transseptal submukosa dan perbaikan yang lebih baik
pada pendekatan pendekatan ke sphenoid telah mengurangi popularitas pendekatan transseptal
submukosa. Nasal packing biasanya diperlukan untuk mencegah hematoma submukosa, dan
dapat menyebabkan sakit wajah dan sakit kepala pada sebanyak 35% pasien. Prosedur-prosedur
ini dapat menyebabkan keluhan rinologis, termasuk mati rasa alveolar, anosmia, kelainan bentuk
hidung pelana, dan perforasi septum hidung.

Untuk mengurangi perdarahan selama diseksi submukosa, kami menyuntikkan 10 hingga

20 cc Xylocaine 0,5% dengan 1: 200.000 epinefrin di sepanjang aspek inferior dan lateral septum
hidung dengan upaya untuk membedah mukosa hidung menjauh dari septum kartilago dengan
injeksi. Pendekatan transseptal dimulai dengan sayatan hemitransfeksi sisi kanan pada lubang
hidung kanan dengan columella ditarik ke kiri pasien, memfasilitasi diseksi terowongan mukosa
hidung kanan anterior menjauh dari septum. Septum tulang rawan didiseksi tajam, dan satu sisi
septum terpapar submukosa dengan kombinasi diseksi tajam dan tumpul, sehingga menciptakan
terowongan anterior. Diseksi terus ke posterior, mengangkat mukosa hidung menjauh dari
septum kartilaginosa kembali ke persimpangan dengan septum tipis. Insisi septum vertikal
kemudian dibuat di persimpangan ini, dan terowongan submukosa posterior bilateral dibuat di
kedua sisi pelat tegak lurus dengan ethmoid. Artikulasio septum kartilaginosa dengan rahang atas
kemudian dibedah bebas, dan terowongan mukosa inferior di sisi yang berlawanan dinaikkan
sehingga septum kartilaginosa dapat dipindahkan secara lateral tanpa menimbulkan robekan
mukosa inferior. Spekulum hidung dapat dimasukkan untuk mengangkat pelat yang tegak lurus
dnegan ethmoid, dan memperlihatkan sinus sphenoid.

Transseptal Submabosal Sublabial

Pendekatan ini, digunakan oleh Cushing dan diumumkan secara resmi oleh Dott, Hardy,
dan Guiot, memiliki keunggulan utama yaitu koridor bedah lebar dan lintasan garis tengah yang
lurus; kerugiannyaadalah anatomi bedah yang kompleks dan sering tidak dikenal serta potensi
komplikasi dari mati rasa bibir dan gigi bagian atas.

Pendekatan sublabial dimulai dengan insisi transversal gingiva transversal gingiva

transversal dari canine ke canine dan diseksi dari wajah maksila dan tulang belakang anterior
sampai aspek inferior dari aperture. Dari batas lateral secara medial, dua terowongan hidung
inferior dibuat dengan memisahkan mukosa dari permukaan superior palatum keras. Ujung
kaudal septum hidung terpapar menggunakan diseksi tajam, dan terowongan anterior kanan
dibuat di sepanjang sisi kanan septum hidung. Dengan diseksi tajam, terowongan anterior
endonasal submukosa dan terowongan inferior kanan terhubung, dan seluruh sisi kanan septum
hidung terkena kembali ke pelat tegak lurus dari ethmoid tersebut. Menggunakan diseksi tegas
dan tumpul di sepanjang sisi kanan dasar septum hidung, bagian kartilaginosa dari septum
dislokasi di persimpangan dengan pelat tegak lurus ethmoid dan vomer dan dipantulkan ke kiri,
dengan mukosa hidung kanan tidak terganggu. , dan terowongan mukosa posterior kiri
dikembangkan di sepanjang sisi kiri septum tulang. Pada titik ini harus dimungkinkan untuk
memasukkan retractor transsphenoidal, dengan hati-hati menempatkan semua air mata di mukosa
hidung lateral ke bilah retractor. Turbinat akan mengompres saat retractor dibuka. Setelah
retractor berada di tempatnya, diseksi dilakukan hingga rostrum sphenoid, dan retractor
diposisikan ulang.

Pendekatan alternatif memungkinkan ahli bedah untuk melakukan diseksi submukosa

melalui sayatan hemitransfeksi endonasal dengan paparan luas yang diberikan oleh pendekatan
sublabial. Dalam modifikasi ini, diseksi submukosa dapat dilakukan pertama secara endonasal,
diikuti oleh sayatan sublabial, memasuki rongga hidung yang sudah dibedah.

Pemindahan Septal (“Septal Push Over”)

Perpindahan septal transnasal atau teknik pushover septum telah menggantikan

pendekatan transseptal submukosa atau transnasal hampir seluruhnya. Pendekatan ini pada
awalnya diadopsi untuk pasien yang menjalani operasi transsfenoidal berulang di mana mukosa
hidung sering padat dan parut pada septum tulang rawan. Namun, pendekatan ini memberikan
paparan cepat spostoid rostrum pada prosedur transsfenoidal pertama kali, dan di antara
kelebihannya adalah pengurangan komplikasi septum.

Dalam teknik pendorong septum, sayatan vertikal dibuat di sepanjang perbatasan septum
kartilaginosa dan lempeng tegak lurus dengan ethmoid. Diseksi submukosa, di sepanjang
persimpangan septum kartilaginosa dan ridge nasal, memungkinkan septum kartilaginosa untuk
dimobilisasi secara lateral. Diseksi submukosa kemudian dilakukan secara kaudal di kedua sisi
septum tulang menuju roster sphenoid, dan kemudian retraktor transsfenoidal dapat ditempatkan
dengan rostrum sphenoid di garis tengah. Pada akhir operasi, septum kartilaginosa direposisi di
garis tengah, dan tidak ada upaya yang perlu dilakukan untuk menutup sayatan mukosa.
Pushover septum endonasal adalah pendekatan pilihan dalam bedah transsfenoidal mikroskopis;
pendekatan ini berlangsung cepat, sangat mengurangi risiko komplikasi septum, dan mengurangi
rasa tidak nyaman pada hidung.

Sphenoidotomi Langsung

Pilihan lain yang mencapai sphenoid bahkan lebih langsung adalah sphenoidotomy
langsung. Dalam pendekatan ini, sayatan adalah dibuat tepat di persimpangan septum hidung
tulang dan sphenoid rostrum, dan bagian posterior septum saja anterior ke sinus sphenoid
dibelokkan ke lateral, memperlihatkan wajah sfenoid. Pendekatannya mirip dengan septal
pushover dengan sayatan yang ditempatkan lebih posterior, dengan kelebihan dan kekurangan
petugas yang serupa.

Sayatan mukosa dibuat di persimpangan septum hidung dan rostrum sphenoid. Untuk
menyediakan ruang kerja, konka tengah outfractured, dan septum yang tertutupi mukosa di ubah
ke lateral oleh tangkai dari spekulum hidung. Flap mukosa meninggi di atas sphenoid rostrum
dan ostia sphenoid diidentifikasi secara bilateral. Vomer dan lapisan tegak lurus dari ethmoid
tidak terpapar secara luas, sehingga sering tidak tersedia tulang untuk merekonstruksi permukaan
sellar.

b. Fase sphenoid

Setelah mencapai permukaan anterior sinus sphenoid dari salah satu rute yang dijelaskan,
panduan gambar fluoroskopi C-arm digunakan untuk memastikan lintasan awal dan garis tengah.
Bagian dari area tulang septum nasi harus direseksi dengan forsep Koffler-Lillie atau Ferris-
Smith Punch. Tulang rawan atau tulang yang di reseksi bisa disimpan untuk kemungkinan
penggunaan selama penutupan. Hal ini dilakukan, pada medan pembedahan yang terdiri dari
vomer dan permukaan sfenoid sentral, dengan ostia sfenoid di kedua sisi. Fraktur pada sinus
sphenoid biasanya terjadi karena pegangan vomer dengan forsep atau alat pelubang, atau dengan
atau bor jika perlu. Mukosa pada sinus bisa direseksi dengan mangkok forsep untuk mengurangi
perdarahan dan risiko mucocele pasca operasi. Penyebaran yang luas dari spekulum harus
dihindari karena dapat menyebabkan fraktur pada Maxila, sfenoid, atau foramen optik dan dapat
menyebabkan mati rasa daerah wajah yang permanen pada distribusi pertama dan kedua pada
saraf Vth, atau kerusakan pada saluran lakrimal.
 Begitu berada di sinus, sangat penting untuk menilai pembagian dari sinus sphenoid dan
korelasi dari temuan intraoperatif dengan pencitraan pra operasi. Prosedur operasi dalam sinus
sphenoid dimulai dengan membuang septasi sphenoid; penting untuk dicatat bahwa pemisahan
tidak jarang mengarah ke satu atau lebih dari kanal karotis. Paparan sphenoid kemudian
dilebarkan dengan alat pelubang Kerrison. Paparan yang luas, seperti yang dilakukan dengan
pendekatan endoskopi, memvisualisasikan kanal karotid, clivus, dinding opticocarotid bila
memungkinkan, dan sangat ideal pada planum sphenoidale. .

Sebelum membuka sella, dipastikan lagi untuk lintasan dan orientasi garis tengah. Setelah
dilakukan, sella kemudian dibuka, Fraktur pada permukaan tipis menggunakan pahat atau, dalam
kasus di mana permukaan sellar sangat tipis, pengait saraf yang tumpul. Pembukaan diperluas
dengan alat pelubang Kerrison 1- dan 2-mm untuk mengekspos luas dura. Dalam kebanyakan
kasus, seluruh permukaan sellar dihilangkan, dan paparan lateral dilakukan dengan hati-hati
sampai dapat mengekspos tepi sinus kavernosa. Penekanan digunakan pada paparan superior
karena dura melekat di area tuberculum sella, dan mungkin ada divertikulum arachnoid di
belakang dura pada tepi atas sella. Mikroskop disesuaikan dengan jarak yang obyektif dari 350
hingga 375 mm sehingga sella menempati keseluruhan bidang pandang dan juga memungkinkan
lewatnya instrumen dengan mudah antara mikroskop dan sella. Dura dievaluasi secara kasar
untuk kemungkinan invasi oleh tumor, untuk memperlihatkan sebagian pembuluh darah, dan
untuk saluran vena yang mungkin terjadi pada dura, terutama sinus sirkuler yang superior dan
inferior. Bila perlu, dura dapat dibakar menggunakan kauterisasi monopolar atau bipolar.

c. Fase Sellar

Anatomi yang perlu diingat perhatikan sebelum membuka dura adalah sinus kavernosa
dan arteri karotis lateral,sinus antar sel di tuberculum superior dan permukaan sella inferior, dan
vena sinus, yang dapat menjalar di antara kedua tangkai dura sellar. Pembedahan dimulai dengan
pembekuan dan pembukaan dura.Aspirasi jarum halus mungkin dapat di pertimbangkan jika
terjadi lesi berupa aneurisma atau sella kosong. dura kemudian dibuka dengan mata pisau yang
sesuai. Biasanya dilakukan tindakan eksisi dura persegi panjang untuk tumor besar
(macroadenoma)dan melakukan sayatan sayatan untuk tumor kecil agar tidak mengenai dura.
Spesimen dura dapat dikirim ke patologi anatomi untuk evaluasi invasi dura secara
mikroskopis.Penggunaan bayonet mikro-Doppler Probe untuk memastikan Lokasi karotis
masing-masing yang sangat membantu jika studi pra operasi menyarankan arteri karotis medial.
Pembukaan dural diperluas secara hati-hati, untuk menghindari cedera pada karotid dan
selanjutnya masuk ke sinus kavernosa lateral. Setelah dura terbuka, langkah awal adalah
membentuk bidang subdural secara hati - hati menggunakan pengait tumpul atau kuret kecil.
kemudian dapat mengidentifikasi dan menghilangkan lesi menggunakan teknik ekstrakapsular
atau dengan bekerja di dalam lesi dan dengan tidak mengenai dari struktur di sekitarnya.
Sebagian dari macroadenoma dihilangkan secara berurutan. selanjutnya Dokter bedah
mengangkat bagian inferior dan lateral dari tumor terlebih dahulu, sehingga membiarkan
ekstensi suprasellar untuk mejauh dari medan operasi. Palpasi pada lateral sella harus dilakukan
dengan kuret tumpul untuk meminimalkan cedera pada arteri karotis dan saraf kranial. Reseksi
sentral dan superior terlebih dahulu dapat memberikan gambaran diafragma sella ,
menyembunyikan sisa tumor dan meningkatkan risiko kebocoran CSF. Tumor suprasellar dapat
di lepaskan melalui injeksi udara melalui drain lumbar dengan menggunakan manuver Valsava
atau dengan kompresi vena jugularis bilateral. Selama fase ini, evaluasi dilakukan secara hati-
hati untuk kemungkinan terjadinya kebocoran cairan serebrospinal, adanya darah hitam pekat
"String" di dalam sella dapat menunjukkan terjadinya kebocoran cairan serebrospinal. Segala
upaya harus dilakukan untuk melindungi dan menjaga kelenjar pituitari anterior dan posterior
agar tetap normal, dan visualisasi yang baik dan homeostasis sangat penting untuk
memungkinkan ini tetap terjadi. Hemostasis dicapai dengan hati-hati di area sellar, dengan
menggunakan kauter bipolar untuk tepi dural, melapiskan dengan Gelfoam untuk sinus
kavernosa, dan kauterisasi bipolar untuk pembuluh darah yang dimakan oleh tumor. Bone wax
bekerja sebagai mikropati yang digunakan untuk pendarahan pada tepi sphenoid, clivus, dan
sella. Kadang-kadang, agen hemostatik yang dioleskan seperti Floseal (Baxter, Deerfield, Ill.) -
gelatin yang saling terkait dan campuran thrombin adalah metode tambahan yang berguna.