KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT THT

RSAU DR. ESNAWAN ANTARIKSA

SMF PENYAKIT THT

Nama : Tanda Tangan

…………………………

NIM : …………………………

………………………………

Dr. Pembimbing / Penguji : …………………………

………………………………

IDENTITAS PASIEN

Nama : Jenis Kelamin :L/P

Umur : Agama :

Pekerjaan : Pendidikan :

Alamat : Status Menikah :

I. ANAMNESIS

Diambil Secara : Auto / Allo / Auto-allo Anamnesa

Pada Tanggal : Jam :

Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

Riwayat Perjalanan Penyakit (RPS) :

1. Riwayat Penyakit :

2. Etiologi / Predisposisi :

Kepaniteraan RSAU Dr. Esnawan Antariksa 1 Status THT

 3. Komplikasi :

4. Terapi :

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

II. KEADAAN UMUM

1. Kesadaran : 5. Berat Badan :

2. Tekanan Darah : 6. Tinggi Badan :

3. Nadi : 7. Sakit : Ringan / Sedang / Berat

4. Suhu :

III. PEMERIKSAAN FISIK

TELINGA

KANAN KIRI

Bentuk Daun Telinga

Kelainan Kongenital

Radang, Tumor

Nyeri Tekan Tragus

Kepaniteraan RSAU Dr. Esnawan Antariksa 2 Status THT

Penarikan Daun Telinga

Kelainan pre, infra-, retroaurikuler

Regio Mastoid

Liang Telinga

Membran Tympani

TES PENALA

KANAN KIRI

Rhinne
Weber

Swabach
Penala yang dipakai

Kepaniteraan RSAU Dr. Esnawan Antariksa 3 Status THT

 Kesan :

HIDUNG (RHINOSCOPY ANTERIOR)

Bentuk :

Tanda Peradangan :

S. Frontalis & Maxilaris :

Vestibulum :

Cavum Nasi :

Konka Inferioir Ka/Ki :

Meatus Nasi Inferior Ka/Ki :

Konka Medius Ka/Ki :

Meatus Nasi Medius Ka/Ki :

Septum Nasi :

RHINOPHARYNX (RHINOSCOPY POSTERIOR)

Koana :

Septum Nasi Posterios :

Muara Tuba Wustachius :

Tuba Eustachius :

Torus Tubarius :

Post Nasal Drip :

PEMERIKSAAN TRANSILUMINASI

Sinus Frontalis Kanan, Grade :

Sinus Frontalis Kiri, Grade :

Sinus Maxilaris Kanan, Grade :

Sinus Maxilaris Kiri, Grade :

Kepaniteraan RSAU Dr. Esnawan Antariksa 4 Status THT

TENGGOROKAN

PHARYNX

Dinding Pharinx :

Arcus :

Tonsil : Ukuran : T....../T......

Warna :

Detritus :

Kripta :

Perlengketan :

Uvula :

Gigi :

Lain-lain :

LARYNX / LARINGOSCOPY INDIRECT

Epiglotis :

Plica Aryepiglotis :

Arytenoids :

Ventricular Band :

Pita Suara :

Rima Glotis :

Cincin Trachea :

Sinus Piriformis :

Kepaniteraan RSAU Dr. Esnawan Antariksa 5 Status THT

MAKSILOFACIAL

NERVUS KRANIAL

DEFORMITAS

LEHER

Kelenjar limfe

Submandibula :

Cervical :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. RESUME

Dari anamnesa didapatkan keluhan :

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan :

Kepaniteraan RSAU Dr. Esnawan Antariksa 6 Status THT

 VI. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (DD/)

VII. WORKING DIAGNOSIS (WD/)

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN

Kepaniteraan RSAU Dr. Esnawan Antariksa 7 Status THT

IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :

Operatif :

Edukasi :

X. PROGNOSIS
Ad Vitam :

Ad Fungsionam :

Kepaniteraan RSAU Dr. Esnawan Antariksa 8 Status THT