PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :1/2
DINAS KESEHATAN Dr. Sidig Handanu W,M.Kes
KOTA PONTIANAK NIP 19660516 199603 1 003
1. Pengertian Pengkajian awal adalah penggalian informasi tentang identitas pasien,
keluhan penyakit, faktor pencetus dan faktor pendukung penyakit kepada
pasien (meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial untuk mengidentifikasi kebutuhan dan harapan pasien)
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk dokter, dokter gigi,
perawat, perawat gigi, bidan, dalam melakukan pengkajian awal.
3. Kebijakan Surat Keputusan kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
Nomor 4357.7 /D-KES/TAHUN 2015
Tentang kebijakan Pelayanan Klinis Pusat kesehatan Masyarakat
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
Tentang Rekam Medis
5. Prosedur 1. Pemeriksa mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis.
2. Pemeriksa melakukan anamnesis mencakup keluhan dan riwayat
penyakit serta melakukan kajian sosial bila diperlukan kemudian
menuliskannya ke dalam Rekam Medis.
3. Pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
bila perlu, kemudian menuliskannya ke dalam Rekam Medis.
6. Diagram Alir
Pasien masuk ruang
pemeriksaan

Pemeriksa mencocokkan
identitas pasien dengan
Rekam Medis

Pemeriksa melakukan
anamnesis (kel awal, riw
peny) serta melakukan
kajian sosial bila diperlukan
kemudian menuliskannya
ke dalam Rekam Medis

7. Unit Terkait 1. Ruang Periksa Umum

2. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
 3. Ruang KIA – KB
4. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
5. Ruang Tindakan
8. Dokumen Terkait Rekam Medis

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

2 dari 2