EVALUASI TERHADAP

PENYAMPAIAN INFORMASI
No. SOP/01/PKM-.../2
Dokumen 017
SO No. Revisi
P Tanggal
Terbit
Halaman 1/2
DINAS KESEHATAN Dr. Sidig Handanu W,M.Kes
KOTA PONTIANAK NIP 19660516 199603 1 003

1. Pengertian Evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan petugas pelayanan klinis
adalah penilaian terhadap kejelasan informasi petugas pelayanan klinis yang
diterima oleh pasien selama pelayanan klinis
2. Tujuan Sebagaipedomandalammelaksanakanevaluasiterhadappenyampaianinformasikepasi
enpadasaatpelayananklinis
3. Kebijakan KeputusankepalaDinasKesehatan Kota Pontianak Nomor 4357.7 /D-
KES/TAHUN
2015tentangkebijakanPelayananKlinisPusatkesehatanMasyarakat
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang pusat Kesehatan
Masyarakat
5. Prosedur 1. Penanggung jawab pelayanan klinismenyiapkan instrumen evaluasi
kejelasan informasi yang disampaikan,
2. Penanggung jawab pelayanan klinismenentukan sasaran kegiatan, yaitupasien
yang diberikanpendidikankesehatan,
3. Penanggungjawabpelayananklinismembagikan instrument
evaluasikepadapetugas di tiap – tiappoli,
4. Petugasmemberikaninformasisesuaidenganrencanaasuhan,
5. Petugasmemberikesempatankepadapasienuntukmenanyakaninformasi yang
kurangdimengerti,
6. Petugasmemintapasien yang diberiinformasimengulangiinformasi yang
diberikan,
7. Petugasmengisi instrument evaluasiterhadappenyampaianinformasi,
8. Petugasmengakhiripenjelasan,
9. Petugasmendokumentasikankegiatan,
10. Petugasmenyerahkan instrument yang
telahdiisikepadapenanggungjawabpelayananklinis,
11. Penanggungjawabpelayananklinismerekaphasilevaluasi,
12. PenanggungjawablayananklinismelaporkanhasilkepadaPuskesmas,

6. Diagram Alir
Siapkan Menentukansasar Membagi Member
instrument ankegiatanyaitup instrument kesempatanpdpas
evaluasi asien evaluasikepdpetu ien u menanyak
gasdipolidan an
member info informasiygkuran
sesuaircnasuhan gdimengerti
 Penanggungjawa Petugasmenyerah Petugasmengakhi Petugasmengisi
bpelayananklinis kan instrument instrument
ripenjelasan,dan
merekaphasileval yang evaluasiterhadap
uasi telahdiisikepadap mendokumentasi penyampaianinfo
enanggungjawab kankegiatan rmasi
pelayananklinis

Mpetugas
melaporkan hasil
ke kepala
puskesmas

7. Unit terkait

8. Dokumen
terkait

9. Rekamanhistorisperubahan
N Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulaidiberlakuka
o n
 PEMULANGAN PASIEN MENINGGAL

No. Dokume :
No. Revisi :
DAFTAR Tgl. :
DINAS TILIK MulaiBerlaku
KESEHATAN Halaman :
KOTA
PONTIANAK

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah penanggung jawab pelayanan klinis menyiapkan
instrumen evaluasi kejelasan informasi yang
disampaikan?
2 Apakah penanggung jawab pelayanan klinis menentukan
sasaran kegiatan, yaitupasien yang
diberikanpendidikankesehatan?
3 Apakah penanggungjawabpelayananklinismembagikan
instrument evaluasikepadapetugas di tiap – tiappoli?
4 Apakah petugasmemberikaninformasisesuaidenganrencanaas
uhan?
5 Apakah petugasmemberikesempatankepadapasienuntukmena
nyakaninformasi yang kurangdimengerti?
6 Apakah petugasmemintapasien yang
diberiinformasimengulangiinformasi yang diberikan?
7 Apakah petugasmengisi instrument
evaluasiterhadappenyampaianinformasi?
8 Apakah petugasmengakhiripenjelasan?
9 Apakah petugasmendokumentasikankegiatan?
10 Apakah petugasmenyerahkan instrument yang
telahdiisikepadapenanggungjawabpelayananklinis?
11 Apakah penanggungjawabpelayananklinismerekaphasilevalu
asi?
12 Apakah Penanggungjawablayananklinismelaporkanhasilkepa
daPuskesmas?

CR = ……%
Pontianak,……………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)