FORMULIR

PENDATAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pas Foto 3X4
PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
TAHUN 2019

Keterangan : Tulis dengan huruf balok

I. DATA UTAMA

1. NIP : 1 9 8 6 0 7 0 2 2 0 1 0 0 1 1 0 1 4

2. No Karpeg : 6 2 7 3 7 0 0 0 0 7 0 2 3 9 0 9

3. NAMA : I B N U S A K D A N , S . S O S

4. Tempat/Taggal Lahir : Kabu Tunong Kab/Kota : Nagan Raya

Tanggal 0 2 Bulan 0 7 Tahun 1 9 8 6

5. Golongan Darah : A B AB X O

6. Jenis Kelamin : X 1. Laki-laki 2. Perempuan

7. Agama : ISLAM

8. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin X 2. Kawin 3. Janda/Duda

9. Alamat Tempat Tinggal : Jln. Nasional Jeuram-Ulee Jalan, Desa Kabu Tunong, Jln. Habib Puteh
Lr. Habib Puteh,
Kode Pos 2 3 6 7 1
Kab/Kota : NAGAN RAYA No. Telp/HP : 085260706221

10. Instansi Tempat Bekerja : PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA

11. Nama Unit Kerja : SEKRETARIAT KECAMATAN TRIPA MAKMUR

12. Lokasi Kantor Tempat Bekerja

Jl / Desa : JLN. NASIONAL LINTASAN KUALA TUHA-LAMIE
DESA KABU
Kecamatan : TRIPA MAKMUR

13. Status Kepegawaian : PNS

1. CPNS TMT 0 1 0 1 2 0 1 0 2. PNS TMT 0 1 0 7 2 0 1 1

14. Tingkat Pendidikan Sekolah Sebagai Dasar Pengangkatan CPNS/PNS : 0 3

01. SD, 02. SLTP, 03. SLTA, 04. D-I, 05. DII,
06. D-III/Sarmud/Akademi, 07. D-IV, 08. S-1, 09. S-2, 10. S-3,

15. Pangkat/Gol. Ruang Terakhir : Penata Muda (III/a)

 TMT : 0 1 0 4 2 0 1 8

Masa Kerja Golongan Sesuai SK Pangkat/Gol.Ruang Terakhir : 0 8 Thn 0 6 Bln

16. Pendidikan Terakhir yang dimiliki

S-1 Administrasi Niaga Tahun Lulus : 2 0 1 3

17. Jabatan Saat ini :

1. Struktural 2. Fungsional X 3. Staf 4. Staf Fungsional

18. Jabatan Struktural yang diduduki saat ini :

Nama Jabatan
…………...….…………………….…………………………………………… TMT Eselon
…………...….…………………….…………………………………………… ...……….

19. Jabatan Fungsional tertentu yang diduduki saat ini :

Nama Jabatan
…………...….…………………….……………………………………………
…………...….…………………….……………………………………………

20. Pelatihan Penjenjangan/Struktural :

1. SEPADA Tahun

2. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IV Tahun

3. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TK. III Tahun

4. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK.II Tahun

5. SEPATI/DIKLAT PIM TK. I Tahun

21. Penghargaan yang pernah diterima :

Nama Penghargaan Tahun
1. …………..………………………………..………………………………………………………………………

2. …………..………………………………..………………………………………………………………………

3. …………..………………………………..………………………………………………………………………

4. …………..………………………………..………………………………………………………………………

5. …………..………………………………..………………………………………………………………………

22. Nama Istri/Suami : A J A S Y A R I F A H

23. Apakah Pekerjaan Istri/Suami Saudara Sebagai PNS :

1. Ya X 2. Tidak (apabila tidak langsung ke nomor 25)
 24. Bila Pekerjaan Istri/Suami adalah PNS dengan NIP :

25. Anak yang menjadi tanggungan dalam daftar gaji :

Nama Anak : Tgl. Lahir Bulan Tahun
1. M U H A M M A D A L W Y 2 6 0 2 1 3
F A J A R
2.

3.

26. Nama Orang Tua Kandung Tgl. Lahir Bulan Tahun

1. H A S A N N U D D I N 0 1 0 3 6 0

2. S A L B I A H D A U D 0 5 0 7 6 0

27. Nama Mertua Tgl. Lahir Bulan Tahun

1. H A S A N N U D I N 0 1 0 7 5 8

2. M A M E H 0 1 0 7 5 7

28. Nama Saudara Kandung Tgl. Lahir Bulan Tahun

1. J O N H A R I S 1 5 0 7 8 3

2. S R I H A S T A T I 0 4 1 2 8 8

3. H A S L I N D A W A T I 0 7 0 9 9 7

4.

5.

29. Apakah Saudara telah memiliki kartu ASKES ?

X 1. Sudah 2. Belum
Kode
30. Kartu ASKES Nomor : 0 0 0 0 2 0 3 0 0 9 7 6 9

II. DATA TAMBAHAN

1. Riwayat Kepangkatan :
Golongan/Ruang TMT Pangkat
1. II/a 0 1 0 1 2 0 1 0
Pengatur Muda
2. II/b 0 1 1 0 2 0 1 4
Pengatur Muda Tingkat I
3. III/a 0 1 0 4 2 0 1 8
Penata Muda
 4. ……………………..……...……………….………….…….…….…………………
……………………..……...……………….………….…….…….…………………
5. ……………………..……...……………….………….…….…….…………………
……………………..……...……………….………….…….…….…………………
6. ……………………..……...……………….………….…….…….…………………

2. Riwayat Jabatan yang pernah di duduki :

Nama Jabatan TMT Instansi
1. …….……….…….………………… s/d …...…………………………..
…….……….…….…………………
2. …….……….…….………………… s/d …...…………………………..
…….……….…….…………………
3. …….……….…….………………… s/d …...…………………………..
…….……….…….…………………
4. …….……….…….………………… s/d …...…………………………..
…….……….…….…………………
5. …….……….…….………………… s/d …...…………………………..
…….……….…….…………………
6. …….……….…….………………… s/d …...…………………………..

3. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah/Universitas Tahun lulus Tanggal Ijazah Yang menandatangani Ijazah
1. SD NEGERI COT GUD 1998 6/9/1998 M. NUR ISA

2. MTs NEGERI 2001 6/2/2001 DRS. SABIRIN

KEUDE LINTEUNG
3. SMA NEGERI 2 SEUNAGAN 2004 6/14/2004 ABD. MUTHALIB. B. S.Pd

4. STIA PELITA NUSANTARA 2013 2/5/2013 MAULIDAR, SE, Msi

NAGAN RAYA
5.

6.

4. Riwayat Organisasi yang pernah diikuti :

Jabatan dan Nama Organisasi Periode
1. ………………...……………………………………………………………………………………. ………………………………….

2. ………………...……………………………………………………………………………………. ………………………………….

3. ………………...……………………………………………………………………………………. ………………………………….

4. ………………...……………………………………………………………………………………. ………………………………….

5. ………………...……………………………………………………………………………………. ………………………………….
 5. Pelatihan Fungsional, Teknis dan Kursus yang pernah diikuti :

Nama DIKLAT Lama Pelatihan (Jam) Penyelenggara

1. Lembaga Ilmu Manajemen dan Komputer 0 2 T H DINAS TENAGA KERJA

PROVINSI NAD
2. Pelatihan Sistem Aplikasi Pelayanan 3 0 J M Kantor Regional VI
Kepegawaian (SAPK) NCSIS Aplications & SOP BKN Medan
3. BIMBINGAN TEKNIS PENGADAAN BARANG/ 5 0 J M PEMKAB NAGAN RAYA
JASA PEMERINTAH
4. ………...………………………………………………….. ……………………………………

5. ………...………………………………………………….. ……………………………………

6. ………...………………………………………………….. ……………………………………

7. ………...………………………………………………….. ……………………………………

8. ………...………………………………………………….. ……………………………………

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya dan apabila
di kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui dan Menyetujui Kabu, 18 Juni 2019

Kepala : CAMAT TRIPA MAKMUR PNS yang mengisi

Nama : RAJAB SUMITRO, SH Nama : IBNU SAKDAN, S.SOS

NIP : 197010271991011001 NIP : 198607022010011014