Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK DI ICU

RSUD KOTA SALATIGA

Disusun Oleh :

JOKO RIFAI
NIM. P27220018195

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA


PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2018 / 2019
LAPORAN PENDAHULUAN
PADA PASIEN STROKE HEMORAGI

A. Konsep Teori Stroke Hemoragi


1. Pengertian
Menurut British Medical Association (2007), stroke hemoragi adalah pendarahan
di dalam atau di sekitar otak yang disebabkan baik oleh cidera atau ruptur spontan
dari pembuluh darah. Ada empat kemungkinan dari stroke hemoragi yaitu :
subdural, ekstradural, subaraknoid, dan intraserebral. Ekstradural dan subdural
hemoragi biasanya merupakan hasil dari cidera kepala. Subaraknoid dan
perdarahan intraserebral biasanya terjadi secara spontan akibat pecahnya aneurisma
atau pembuluh darah kecil di otak .
Menurut Price (2006), stroke hemoragi dapat terjadi apabila lesi vaskuler
intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang
subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak.
Dari pengertian diatas dapat disimpulkan stroke hemoragi adalah pendarahan di
dalam atau di sekitar otak yang disebabkan baik oleh cedera atau ruptur spontan
dari pembuluh darah di area intraserebrum (parenkim), intraventrikel, dan
perdarahan subraknoid.

2. Etiologi
Menurut Mansjoer (2009), etiologi stroke hemoragi dapat dibedakan menjad:
a. Perdarahan intraserebral (20%)
1. Hipertensi
2. Malformasi arteri-vena
3. Angiopati amiloid
b. Perdarahan subaraknoid (5%)
1. Perdarahan spontan (non traumatik) akibat pecahnya aneurisma saccular
intracranial.
3. Manifestasi Klinis
Menurut Machfoed (2011), pada perdarahan intraserebral yang akut dijumpai :
a. Onset akut dari defisit neurologi fokal yang memberat sampai koma dalam
menit sampai jam.
b. Nyeri kepala, mual, muntah.
c. Pada non-hipertensi terdapat anamnesa demensia pada usia tua curiga factor
CAA
d. Riwayat penggunaan obat antikoagulan atau trombolitik
e. Riwayat kejang ataupun bruit kranial curiga adanya suatu sebab malformasi
vaskular.
Menurut Machfoed (2011), ciri khas dari kasus perdarahan subaraknoid adalah
keluhan nyeri kepala mendadak, dengan gambaran “nyeri kepala paling hebat
selama hidup” atau “seperti ada yang menghantam kepala saya”. Keluhan ini
terjadi mendadak dan seringkali penderita mengalami penurunan kesadaran sesaat
ketika onset. Dua pertiga kasus terjadi ketika penderita sedang tidur atau
melakukan aktivitas sehari-hari, sedangkan sisanya terjadi ketika melakukan
aktivitas fisik yang berat. Pemeriksaan neurologi menunjukan adanya tanda
rangsang meningeal seperti kaku kuduk. Akan tetapi keluhan ini tidak selalu ada.
Pemeriksaan fundus okuli menunjukan gambaran perdarahan subarahknoid,
vitreous, atau flame shaped. Kondisi ini disebabkan oleh karena kongesti vena
retina akibat peningkatan tekanan inrakranial. Defisit neurologi lain bisa
bervariasi, bahkan perdarahan subaraknoid berat bisa meyebabkan kondisi koma.
Skala kondisi klinis yang sering digunakan untuk PSA adalah Hunt and Hess
Scale.
Tabel 2.1. Hunt and Hess Scale

Hunt and Hess scheme for grading cerebral aneurysms

Grade

0 Unruptured

I Asymptomatic or minimal headache, nuchal rigidity

II Moderate to severe headache, nuchal rigidity, no neurological


deficit other than cranial nerve palsy

III Drowsiness, confusion, mild focal deficit

IV Stupor, moderate to severe hemiparesis, possible early


decerebrate rigidity and vegetative disturbances

V Deep coma, decerabrate rigidity, moribund appearance

Sumber : Machfoed, 2011

4. Patofisiologi
Perdarahan pada otak dapat dengan cepat menimbulkan gejala neurologi
karena tekanan pada struktur-struktur saraf di dalam tengkorak. Iskemia
adalah konsekuensi sekunder dari perdarahan baik yang spontan maupun
traumatik. Mekanisme terjadinya iskemia tersebut ada dua: (1) tekanan pada
pembuluh darah akibat ekstravasasi darah ke dalam tengkorak yang
volumenya tetap dan (2) vasospasme reaktif pembuluh-pembuluh darah
yang terpajan ke daerah bebas di dalam ruang antara lapisan araknoid dan
piameter meningen. Biasanya stroke hemoragi secara cepat menyebabkan
kerusakan fungsi otak dan kehilangan kesadaran. Apabila perdarahan
berlangsung lambat, pasien kemungkinan mengalami nyeri hebat, yang
merupakan gejala khas perdarahan subaraknoid (Price, 2006).
Perdarahan intraserebrum ke dalam jaringan otak (parenkim) paling sering
terjadi akibat cedera vaskuler yang dipicu oleh hipertensi dan rupture salah
satu arteri kecil yang menembus jauh ke dalam jaringan otak. Apabila
perdarahan terjadi pada individu yang tidak mengidap hipertensi, diperlukan
pemeriksaan-pemeriksaan untuk mengetahui kausa lain seperti gangguan
perdarahan, malformasi arteriovena, dan tumor yang menyebabkan erosi.
Lokasi perdarahan intraserebrum yang berdekatan dengan basal ganglia dan
kapsula interna sering menerima beban terbesar tekanan dan iskemia yang
disebabkan oleh stroke tipe ini. Mengingat bahwa basal ganglia memodulasi
fungsi motorik volunter dan bahwa semua serat saraf aferen dan eferen di
separuh korteks mengalami pemadatan untuk masuk dan keluar dari kapsula
interna, maka dapat dilihat bahwa stroke di salah satu bagian ini
menimbulkan defisit neurologi fokal yang cepat dan memburuk secara
progresif dalam bebrapa menit sampai kurang dari 2 jam. Hemiparesis di
sisi yang berlawanan dari letak perdarahan merupakan tanda khas pertama
pada keterlibatan kapsula interna (Price, 2006).
Perdarahan subaraknoid memiliki dua penyebab utama: ruptur aneurisma
vaskular dan trauma kepala. Perdarahan dapat massif dan extravasasi darah
ke dalam ruang subaraknoid lapisan meningen dapat berlangsung cepat.
Penyebab perdarahan subaraknoid yang lebih jarang adalah malformasi
arterionvena (MAV), yaitu jaringan kapiler yang mengalami malformasi
kongenital. Pada MAV pembuluh melebar sehingga darah mengalir di
antara arteri bertekanan tinggi dan sistem vena bertekanan rendah, akhirnya
dinding venula melemah dan darah dapat keluar dengan cepat ke jaringan
otak. Pada sebagian besar pasien, perdarahan terutama terjadi di intra
parenkim dengan perembasan ke dalam ruang subaraknoid (Price, 2006).
Efek spesifik stroke sangat tergantung bagian mana dari otak yang
mengalami kekurangan oksigen. Jika aliran darah yang terputus adalah yang
menuju bagian otak yang mengatur saraf bicara, stroke akan menyebabkan
penderita tidak bisa berbicara atau pengucapan yang tidak jelas. Kesulitan
dalam mengekspresikan dalam perkataan ataupun tulisan, gangguan dalam
mengerti inti percakapan. Jika stroke merusak bagian otak yang mengatur
kemampuan gerak, penderita akan mengalami kesulitan dalam berjalan,
menggerakkan tangan. Biasanya terjadi pada salah satu sisi tubuh, kiri atau
kanan. Selain masalah fisik, stroke memberi efek pada psikologi, orang yang
mengalami stroke lebih mudah depresi, marah, frustasi karena
sulitnya untuk melakukan tugas dimana sebelum stroke semuanya
sudah berjalan dengan normal dan otomatis (Muttaqin, 2008).
5. Pemeriksaan penunjang
Menurut Machfoed (2011), pemeriksaan diagnostik untuk stroke
hemoragi adalah:
a. Tes laboratorium : tes faal koagulasi, darah lengkap.
b. Pemeriksaa CT Scan kepala harus segera (kurang dari 12 jam)
dilakukan pada kasus dugaan perdarahan subaraknoid. Bila hasil
CT Scan tidak menunjukan adanya perdarahan subaraknoid, maka
langsung dilanjutkan dengan tindakan pungsi lumbal untuk
menganalisa hasil cairan serebrospinal dalam kurun waktu 12 jam.
Kemudian dilanjutkan pemeriksaan spektrofotometri cairan
serebrospinal untuk mendeteksi adanya xanthochromia.
c. Pemeriksaan angiografi selektif dilakukan pada penderita
perdarahan subaraknoid untuk mengetahui adanya gambaran
aneurisma. Angiografi dan venografi : dilakukan pada perdarahan
intraserebral di usia muda <50 tahun dengan perdarahan
intraserebral yang belum diketahui faktor risikonya curiga suatu
malformasi vaskular otak
d. Pemeriksaan MRA dan CT Angiografi hanya dilakukan bila
angiografi konvensional tidak dapat dilakukan. Pemeriksaan MRI
tidak dianjurkan untuk mendeteksi perdarahan subaraknoid.

6. Penatalaksanaan
Menurut Machfoed (2011), terapi konservatif pada pasien perdarahan
intraserebral adalah pasien perdarahan intraserebral dengan perdarahan
kecil (<10 cc) atau defisit neurologi minimal, pasien perdarahan
intraserebral dengan GCS <4; kecuali pasien perdarahan serebellar disertai
kompresi batang otak masih mungkin untuk life saving. Terapi konservatif
ini meliputi :
a. Terapi umum : menjaga dan mengevaluasi ABCD (Airway,
Breathing, Circulation, and Neurological Deficit).
b. Terapi khusus :
1. Hipertensi
Bila tekanan darah sistol > 220 diastol >140 mmHg, atau MAP
rerata >145 mmHg dapat diberikan antihipertensi parenteral
dengan nikardipin, diltiazem, atau labetalol. Bila tekanan darah
sistol 180-220 mmHg atau diastol 105-140 mmHg atau MAP rerata
130 mmHg dapat diberikan juga obat antihipertensi seperti di atas.
Bila tekanan darah sistol <180 mmHg diastol <105, tangguhkan
pemberian antihipertensi. Pada fase akut tekanan darah tidak boleh
diturunkan lebih dari 20-25% dari MAP dalam 1 jam pertama.
2. Kejang
Pada status kejang; pada saat kejang diberikan injeksi diazepam
bolus lambat intravena 5-20 mg diikuti fenitoin loading dose 15-20
mg/kg/menit dengan kecepatan maksimum 50 mg/menit dan
diberikan dosis pemeliharaan 5 mg/kg/hari. Apabila kejang tidak
teratasi perlu dirawat di ICU.
3. Peningkatan tekanan intrakrania
Akibat penekanan massa hematom yang besar pada jaringan otak
yang berdekatan. Biasanya timbul dalam 48 jam pertama dan dapat
berlangsung dalam 2 mingu setelah perdarahan awal. Ditandai
dengan perburukan gejala neurologis dan gambaran CT Scan
ulangan adanya gambaran impending herniasi. Langkah- langkah
yang dapat ditempuh adalah :
a. Non medikamentosa :
1. Posisi kepala da tubuh berbaring 20-30o
2. Pemberian O2 dan membuat hiperventilasi (PaO2 30-35)
3. Menghindari pemberian cairan glukosa/hipotonik
4. Posisi pasien menghindari penekanan vena jugular
5. Pemasangan urine kateter
6. Mencegah konstipasi
7. Menurunkan metabolisme dengan membuat hipotermi.
b. Medikamentosa :
Obat hiperosmolar manitol dosis 0.25-1 g/kg bolus, dilanjutkan
dengan 0.25-0.5 g/kg diulang setiap 4-6 jam sekali. Terapi
operatif dilakukan pada kasus perdarahan intraserebral
cerebellar dengan diameter >3 cm dengan perburukan klinis
dan penekanan pada batang otak menyebabkan hidrosephalus
akibat obstruksi ventrikel IV; perdarahan intraserebral dengan
lesi struktural seperti aneurisma, malformasi AV, atau angioma
kavernosa, yang mempunyai harapan keluaran yang baik dan
lesi strukturalnya terjangkau; pasien usia muda dengan
perdarahan lobar sedang-besar yang memburuk.
Sedangkan penatalaksanaan untuk perdarahan subaraknoid
biasanya berupa medikamentosa seperti berikut :
a. Monitor dan kontrol tekanan darah untuk mencegah
risiko perdarahan ulang dan menjaga tekanan perfusi
serebral. Tekanan darah dipertahankan dengan MAP <110
mmHg atau tekanan darah <160/90 mmHg.
b. Pemberian terapi dini antifibrinolitik jangka pendek yang
dikombinasi dengan terapi aneurisma, serta dilanjutkan
dengan upaya pencegahan hipovolemia dan vasospasme.
Terapi antifibrinolitik hanya diberikan pada kondisi
tertentu, yaitu pada penderita yang memiliki risiko rendah
terjadinya vasospasme sambil menunggu tindakan operasi
c. Penatalaksanaan vasospasme serebral
1. Nimodipin (calcium channel blocker) oral 60 mg tiap
4 jam dapat menurunkan outcome jelek pada kasus
perdarahan subaraknoid aneurisma. Obat ini
diberikan selama 21 hari. Bila terjadi hipotensi, maka
dapat dilakukan penyesuaian dosis.
2. Memelihara sirkulasi volume darah normal dan
menghindari terjadinya hipovolemia.
3. Terapi triple H (Hipertensi, Hemodilusi,
Hipervolemia).
a. Mempertahankan cerebral venous pressure
(CVP) pada kisaran 10-12 mmHg dan hematokrit
pada kisaran 30-35%.
b. Mempertahankan tekanan darah sistolik pada
kisaran 160-200 mmHg.
4. Angioplasty serebral dan/atau vasodilator
intrakranial selektif merupakan terapi alternatif.
d. Pemberian profilaksis antikejang dilakukan segera
setelah periode perdarahan. Profilaksis antikejang
diberikan pada penderita dengan resiko berupa riwayat
kejang sebelumnya, perdarahan parenkim, infark
parenkim atau adanya aneurisma pada arteri serebri
media
e. Pencegahan hiponatremia
1. Pemberian cairan hipotonis dan cairan penarik cairan
ke dalam intravaskuler dalam jumlah besar
hendaknya dihindari pada kasus perdarahan
subaraknoid.
2. Monitor status volume cairan penderita perdarahan
subaraknoid dengan menggubakan kombinasi central
venous pressure, pulmonary artery wedge pressure,
keseimbangan cairan, serta berat badan penderita.
Cairan yang diberikan adalah cairan isotonis.
3. Penggunaan fludrocortisones acetate dan salin
hipertonis ditujukan untuk mengkoreksi
hiponatremia.
4. Mengurangi keluhan penderita dengan memberikan
analgetik adekuat, sedasi ringan dan pelunak feses.
8. Komplikasi
Menurut Smeltzer, S. C., & Bare (2018), serangan stroke tidak berakhir
dengan akibat pada otak saja, gangguan emosional dan fisik akibat berbaring
lama tanpa dapat bergerak adalah hal yang tidak dapat dihindari. Ada
beberapa komplikasi dari penyakit stroke, yaitu:
a. Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah
adekuat ke otak. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan
hemoglobin serta hematokrit dalam tingkat dapat diterima akan
membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.
b. Penurunan aliran darah serebral. Aliran darah serebral bergantung pada
tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral.
Hipertensi atau hipotensi ekstrem perlu dihindari untuk mencegah
perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cidera.
c. Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi
atrium. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan
selanjutnya menurunkan aliran darah serebral. Disritmia mengakibatkan
curah jantung tidak konsisten dan penghentian thrombus lokal.

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragi

A. Pengkajian
1. Pengkajian pada klien dengan kegawatdarutan stroke antara lain:
a. Primary Survey
Prioritas yang dilakukan pada primary survey antara lain :
1. Airway maintenance
Menurut Thygerson (2011), tindakan pertama kali yang harus
dilakukan adalah memeriksa responsivitas pasien dengan
mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada atau tidaknya
sumbatan jalan nafas. Seorang pasien yang dapat berbicara
dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka.
Menurut Wilkinson & Skinner (2000), pasien yang tidak sadar
mungkin memerlukan bantuan airway dan ventilasi. Obstruksi
jalan nafas paling sering disebabkan oleh obstruksi lidah pada
kondisi pasien tidak sadar. Perlu diperhatikan dalam pengkajian
airway pada pasien antara lain :
a. Kepatenan jalan nafas pasien.
b. Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien
antara lain:
1. Adanya snoring atau gurgling
2. Agitasi (hipoksia)
3. Penggunaan otot bantu pernafasan
4. Sianosis
c. Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas
bagian atas dan potensial penyebab obstruksi
d. Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan
nafas pasien terbuka.
e. Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan
nafas pasien sesuai indikasi :
1. Chin lift/jaw thrust
2. Lakukan suction (jika tersedia)
3. Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway,
Laryngeal Mask Airway
4. Lakukan intubasi
2. Breathing dan oxygenation
Menurut Wilkinson & Skinner (2000), pada kasus stroke mungkin
terjadi akibat gangguan di pusat napas (akibat stroke) atau oleh
karena komplikasi infeksi di saluran napas. Pedoman konsensus
mengharuskan monitoring saturasi O2 dan mempertahankannya
di atas 95% (94-98%). Pada pasien stroke yang mengalami
gangguan pengendalian respiratorik atau peningkatan TIK,
kadang diperlukan untuk melakukan ventilasi.
3. Circulation
Wilkinson & Skinner (2000), shock didefinisikan sebagai tidak
adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi jaringan. Diagnosis
shock didasarkan pada temuan klinis: hipotensi, takikardia,
takipnea, hipotermia, pucat, ekstremitas dingin, penurunan
capillary refill, dan penurunan produksi urin. Pengkajian
circulation menurut Muttaqin (2008) pada klien stroke biasanya
didapatkan renjatan (syok) hipovolemik, tekanan darah biasanya
terjadi peningkatan dan bisa terdapat hipertensi massif dengan TD
>200 mmHg.
4. Disability - pemeriksaan neurologis.
Menurut Muttaqin (2008), tingkat kesadaran klien dan respons
terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk
membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan
kesadaran. Pada keadaan lanjut, tingkat kesadaran klien stroke
biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa.
Apabila klien sudah mengalami koma, maka penilaian GCS
sangat penting untung menilai tingkat kesadaran klien dan bahan
evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan.
b. Secondary Assessment
Secondary survey hanya dilakukan setelah kondisi pasien mulai stabil,
dalam artian tidak mengalami syok atau tanda-tanda syok telah mulai
membaik.
1. Anamnesis
Menurut Rudd dalam Emergency Nursing Association (2009),
anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat
dari pasien dan keluarga:
A. : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester,
makanan)
M. : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti
sedang menjalani pengobatan hipertensi, jantung, dosis, atau
penyalahgunaan obat).
P. : Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti
penyakit yang pernah diderita, obatnya apa, berapa dosisnya)
L. : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi,
dikonsumsi berapa jam sebelum kejadian).
E. : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cidera
(kejadian yang menyebabkan adanya keluhan utama).
2. Pemeriksaan fisik
a. Kulit kepala
Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya
pigmentasi, perdarahan, nyeri tekan serta adanya sakit kepala.
b. Mata
Ukuran pupil apakah isokor atau anisokor serta bagaimana
refleks cahayanya, apakah pupil mengalami miosis atau
midriasis, adanya ikterus, apakah konjungtivanya anemis atau
tidak.
c. Hidung
Periksa adanya perdarahan, perasaan nyeri, penyumbatan
penciuman.
d. Telinga
Periksa adanya nyeri, penurunan atau hilangnya pendengaran
e. Mulut
Inspeksi pada bagian mukosa terhadap tekstur, warna,
kelembaban
f. Thorax
Inspeksi: Peningkatan produksi sputum, sesak
nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan
frekuensi pernafasan.
Palpasi : Taktil fremitus seimbang kanan dan kiri pada klien
dengan tingkat kesadaran compos mentis.
Perkusi : Untuk mengetahui kemungkinan hipersonor dan
keredupan.
Auskultasi : Bunyi nafas tambahan seperti ronkhi pada klien
stroke dengan penurunan tingkat kesadaran koma. Tidak
didapatkan bunyi nafas tambahan pada klien dengan tingkat
kesadaran compos mentis.
g. Abdomen
Inspeksi : Adakah distensi abdomen, asites.
Auskultasi : Bising usus.
Perkusi : Untuk mendapatkan nyeri lepas (ringan).
Palpasi : Untuk mengetahui adakah kekakuan atau nyeri tekan,
hepatomegali, splenomegali.
h. Ekstermitas
Pada saat inspeksi lihat adanya edema, gerakan, dan sensasi
harus diperhatikan, paralisis, sedangkan pada jari-jari
periksa adanya clubbing finger serta hitung berapa detik kapiler
refill (pada pasien hypoxia lambat s/d 5-15 detik).
3. Pengkajian Nervus Kranial menurut Muttaqin (2008).
a. Syaraf Olfaktorius (N.I)
Biasanya tidak ada kelainan pada fungsi penciuman.
b. Syaraf Optikus (N.II)
Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensorik primer
diantara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-
spasial sering terlihat pada klien dengan hemiplegi kiri. Klien
mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena
ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
c. Syaraf Okulomotorius (N.III), Trokealis (N.IV), dan
Abdusens (N.VI)
Apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis sesisi otot-otot
okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat
unilateral di sisi yang sakit.
d. Syaraf Trigeminalis (N.V)
Pada beberapa keadaan stroke mengakibatkan paralisi saraf
trigeminus, didapatkan penurunan koordinasi gerakan
mengunyah. Penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral dan
kelumpuhan sesisi otot-otot pterigoidus internus dan eksternus.
e. Syaraf Fasialis (N.VII)
Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris, otot
wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
f. Syaraf Vestibulokoklear (N.VIII)
Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi
g. Syaraf Glosofaringeus (N.IX) dan Vagus (N.X)
Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut.
h. Syaraf Asesorius Spinal (N.XI)
Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
i. Saraf Hipoglossus (N.XII)
Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi.
Indra pengecapan normal.

c. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai
respon keperawatan klien terhadap masalah kesehatan atau proses
kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun
potensial (SDKI, 2016). Diagnosis keperawatan pada stroke hemorage
yaitu :
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan iskemia.
2. Ketidak seimbangan nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia
d. Intervensi Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan iskemia.
No Diagnosis keperawatan NOC NIC
1 Gangguan perfusi  Circulation 1. Monitor adanya daerah
jaringan serebral  Tissue perfusion : cerebral tertentu yang hanya peka
berhubungan dengan Keriteria hasil : terhadap
iskemia. 1. Tekanan systole dan panas/dingin/tajam/tumpul
diastole dalam batas 2. Monnitor TTV
normal 3. Monitor adanya
2. Tidak ada peningkatan tromboplebitis
tekanan intrakranial 4. Kolaborasi pemberian
3. Berkomunikasi dengan analgesik
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
4. Menunjukan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran membaik,
tidak ada gerakan gerakan
involunter.

2. Ketidak seimbangan nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan


dengan anoreksia
No Diagnosis keperawatan NOC NIC
2 Ketidak seimbangan  Nutritional status Nutrition management
nutrisi dari kebutuhan  Nutritional status : food 1. Kaji adanya alergi makanan
tubuh berhubungan and fluid 2. Kaji kemampuan pasien
dengan an-oreksia  Intake nutritional status : untuk mendapatkan nutrisi
nutrient intake yang dibutuhkan
 Weight control 3. Berikan makanan yang
Kriteria Hasil terpilih (sudah
1. Adanya peningkatan dikonsultasikan dengan ahli
berat badan gizi)
2. Tidak ada malnutrisi Nutrition monitoring
3. Tidak terjadi penurunan 1. BB pasien dalam batas normal
berat badan yang berarti 2. Monitor adanya penurunan
4. Menunjukan berat badan
peningkatan fungsi 3. Monitor turgor kulit
pengecapan dari 4. Monitor mual dan muntah
menelan

e. Implementasi
f. Keperawatan
Implementasi adalah pelaksanaan keperawatan yang dilakukan oleh
perawat (Nanda, 2015). Implementasi dibedakan menjadi :
a. Secara mandiri (independent) adalah tindakan yang diprakarsai
sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi
masalah.
b. Saling ketergantungan atau kolaborasi (interdependent) adalah
tindakan keperawatan atas dasar kerja sama tim perawat dan tim
kesehatan lainnya.
c. Ketergantungan (dependent) adalah tindakan keperawatan atas
dasar rujukan
d.
e.
f.
g. profesi lainnya.

g. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tahap yang menentukan apakah tujuan dari intervensi
tersebut tercapai/tidak (Nanda, 2015). Evaluasi disusun menggunakan
SOAP, yaitu :
S : Adakah hal-hal yang dikemukakan oleh pasien/keluarga secara
subyektif.
O : Adakah hal-hal yang ditemukan perawat secara obyektif setelah
dilakukan intervensi keperawatan.
A : Adakah analisa dari hasil yang telah dicapai dengan mengacu pada
tujuan yang terkait diagnosis.
P : Adakah perencanaan yang akan datang setelah melihat respon
pasien/keluarga pada tahap evaluasi.

DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, A. (2009). Metode Penelitian Kebidanan dan Teknik Analisa Data.


Jakarta: Salemba Medika.
Jackson, M, 2009. Seri Panduan Praktis Keperawatan Klinis. Jakarta : Penerbit
Erlangga
Kusuma, Hardhi & Amin .H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & Nanda – Nic- Noc jilid 2. Jogjakarta : Mediaction
Machfoed, Moh. Hasan, dkk.2011. Buku Ajar Penyakit Saraf. Pusat Penerbitan
dan Percetakan Unair: Surabaya
Medical Association, British. 2007. Illustrated Medical Dictionary edisi 2.
Singapura: DK Company
Muttaqin, A. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Nursalam. (2009). Konsep dan Penerapan Metodologi Pnelitian Ilmu Keperawatan
: Pedoman Skripsi, Tesis, dan Instrumen Penelitian Keperawatan.Jakarta:
Salemba Medika.
Smeltzer, dkk. 2018. Brunner & suddarth’s Text Book of Medical Surgical Nursing
Twelf Edition. New york: Linpincot
Sylvia A. Price dan Wilson, L. M. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit alih bahasa Brahm U. EGC : Jakarta