LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI

NOMOR 113/PMK.05/2012
Perjalanan Dinas dalam Negeri bagi Pejabat
Negara Pegawai Negeri sipil dan Pegawai
Tidak Tetap

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
Kementerian Negara/Lembaga :
DINAS KESEHATAN PROVINSI BENGKULU Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Pembuat Komitmen NELLY ALESA,M.Si

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas MUSMARLINDA,S.Kep,Ners

3 a. Pangkat dan Golongan a. PENATA/III.C

b. Jabatan/Instansi b. Kasubbid Kesling dan Kesjaor Dinkes Kab. Lebong

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Koordinasi/Sosalisasi Kegiatan Kesehatan Olahraga Termasuk

Pembinaan Kesehatan Olahraga bagi Anak Sekolah

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Kabupaten Lebong

b. Tempat Tujuan b. Splash Hotel Bengkulu

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 (Tiga) Hari

b. Tanggal berangkat b. 03 Maret 2019

c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 05 Maret 2019

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. - - -
2. - - -
3. - - -
4. - - -
5. - - -

9 Pembebanan anggaran Hanya Instansi yang dikuasainya

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu

b. Akun b. 024.03.06.2089.037.052.A.524114

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Bengkulu
Tanggal : Maret 2019
Pejabat Pembuat Komitmen
Program Pembinaan Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu (03-DK)

NELLY ALESA, M. Si
NIP. 19751022 199803 2 002
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR 113/PMK.05/2012
Perjalanan Dinas dalam Negeri bagi Pejabat
Negara Pegawai Negeri sipil dan Pegawai
Tidak Tetap

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

I. Berangkat dari : Kabupaten Lebong

Tempat /Kedudukan
Ke : Bengkulu
Pada tanggal : 03 Maret 2019

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lebong

Rachman,SKM,M.Si
NIP. 19761106 199703 1 003

II. Tiba di : BenBengkulu Berangkat dari : Bengkulu

Pada tanggal : 03 Maret 2019 Ke : Kabupaten Lebong
Kepala : Kepala Seksi Kesling dan Kesjaor Pada tanggal : 05 Maret 2019
Kepala : Kepala Seksi Kesling dan Kesjaor

Andi Aprianto,SKM,MPH Andi Aprianto,SKM,MPH

NIP. 19770404 200012 1 003 NIP. 19770404 200012 1 003

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP NIP

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP NIP

V. Tiba Kembali : Kabupaten Lebong Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Tempat Kedudukan tanggal : 06 Maret 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala Dinas Kesehatan Program Pembinaan Kesehatan masyarakat
Kabupaten Lebong Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu [03 DK]

Rachman,SKM,M.Si NELLY ALESA. M. Si

NIP. 19761106 199703 1 003 NIP. 19751022 199803 2 002

VI. CATATAN LAIN

VII.PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR 113/PMK.05/2012
Perjalanan Dinas dalam Negeri bagi Pejabat
Negara Pegawai Negeri sipil dan Pegawai
Tidak Tetap

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
Kementerian Negara/Lembaga :
DINAS KESEHATAN PROVINSI BENGKULU Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Pembuat Komitmen NELLY ALESA,M.Si

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas GLOUDIA SUZANTU,AMG

3 a. Pangkat dan Golongan a. PENATA MUDA TK I/III.B

b. Jabatan/Instansi b. Staf KIA dan Gizi Masyarakat Dinkes Kab. Lebong

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4 Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Koordinasi/Sosalisasi Kegiatan Kesehatan Olahraga Termasuk

Pembinaan Kesehatan Olahraga bagi Anak Sekolah

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Kabupaten Lebong

b. Tempat Tujuan b. Splash Hotel Bengkulu

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 (Tiga) Hari

b. Tanggal berangkat b. 03 Maret 2019

c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 05 Maret 2019

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. - - -
2. - - -
3. - - -
4. - - -
5. - - -

9 Pembebanan anggaran Hanya Instansi yang dikuasainya

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu

b. Akun b. 024.03.06.2089.037.052.A.524114

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Bengkulu
Tanggal : Maret 2019
Pejabat Pembuat Komitmen
Program Pembinaan Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu (03-DK)

NELLY ALESA, M. Si
NIP. 19751022 199803 2 002