Borang Zakat Pps

1
PERCUMA
Untuk kegunaan pejabat :
No. Rujukan
Fakir Ibnu Sabil
Miskin Fisabilillah
MAJLIS AGAMA ISLAM DAN ‘ADAT MELAYU PERAK
Laman sesawang : http://www.maiamp.gov.my Muallaf Ghorimin
PROGRAM PEMBANGUNAN SOSIAL

BORANG PERMOHONAN SKIM BANTUAN
SYARAT-SYARAT DOKUMEN UTAMA

i. Beragama Islam. Salinan Kad Pengenalan / Pasport pemohon
ii. Warganegara Malaysia (kecuali Ibnu Sabil). Salinan Kad Pengenalan / Pasport pasangan pemohon (jika berkahwin)
iii. Bermastautin di Negeri Perak. Salinan Kad Pengenalan bapa / penjaga
iv. Tergolong dalam Asnaf Fakir / Miskin / Muallaf / Ibnu Sabil / Salinan Kad Pengenalan ibu / pasangan penjaga
Fisabilillah / Ghorimin (tertakluk had kifayah). Salinan Kad Pengenalan semua ahli isi rumah
v. Tidak menerima bantuan daripada mana-mana pihak / agensi. Salinan penyata pendapatan pemohon
Salinan penyata pendapatan pasangan pemohon
PROSEDUR MENGISI BORANG
Salinan penyata pendapatan bapa / penjaga
i. Pemohon hendaklah mengisi borang yang berasingan Salinan penyata pendapatan ibu / pasangan penjaga
sekiranya memohon lebih daripada satu skim bantuan.
Salinan Sijil Nikah / Cerai (bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)
ii. Borang ini mesti diisi dengan menggunakan HURUF BESAR.
Salinan Sijil Kematian (bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)
iii. Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama ketua keluarga,
KECUALI - BANTUAN PERUBATAN, HEMODIALISIS, PENYELESAIAN Salinan Surat Pengesahan Sakit oleh Pegawai Perubatan Kerajaan
(bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)
HUTANG dan TAMBANG PERJALANAN DOMESTIK.
Salinan Kad Memeluk Islam (bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)
iv. Hanya borang yang lengkap akan diproses.
v. Borang permohonan hendaklah dihantar ke Pejabat Pentadbiran
MAIPk Daerah mengikut alamat tempat tinggal.
SKIM BANTUAN DAN DOKUMEN TAMBAHAN (Sila pilih satu skim bantuan sahaja)
1 SKIM BANTUAN KECEMASAN / SEGERA 7 SKIM BANTUAN PENYELESAIAN HUTANG

Dokumen berkaitan bantuan yang dipohon Surat tuntutan hutang daripada individu / institusi
Salinan Kad Pengenalan pemberi hutang (hutang individu)
2 SKIM BANTUAN PERUBATAN Surat Akuan Bersumpah (hutang individu)
Salinan bil / resit pembayaran
Sebut harga peralatan daripada pembekal
Hutang telah mencapai tempoh 6 bulan dari tarikh yang
Sebut harga rawatan daripada hospital wajib dijelaskan
Permohonan dibuat atas nama pesakit Permohonan dibuat atas nama individu yang berkaitan
3 SKIM BANTUAN HEMODIALISIS

8 SKIM BANTUAN BENCANA
Surat pengesahan rawatan daripada Panel Pusat Hemodialisis MAIPk
Salinan laporan oleh pihak berkuasa - PDRM
Permohonan dibuat atas nama pesakit
Gambar kerosakan
Permohonan hendaklah dihantar dalam tempoh 3 bulan dari
4 SKIM BANTUAN BINA RUMAH tarikh kejadian berlaku
Salinan geran tanah
Surat Akuan Bersumpah kebenaran pemilik tanah 9 SKIM BANTUAN TAMBANG PERJALANAN DOMESTIK
Salinan surat tawaran pengajian (tambang pergi)
5 SKIM BANTUAN BAIK PULIH RUMAH Salinan sijil tamat pengajian (tambang balik)
Salinan geran tanah Salinan sebut harga / resit bayaran tiket
Surat Akuan Bersumpah kebenaran pemilik tanah Salinan laporan polis (jika berkenaan)
Salinan penyata / buku akaun bank terkini
6 SKIM BANTUAN KEWANGAN BULANAN Pengajian secara sepenuh masa dan tempoh tidak kurang
daripada 12 bulan
Bil-bil utiliti terkini (TNB, LAP, ASTRO, internet dan lain-lain) Permohonan hendaklah dihantar dalam tempoh 3 bulan dari
tarikh tiket penerbangan
Permohonan dibuat atas nama individu yang berkaitan
1
MAKLUMAT PEMOHON
No. Kad Pengenalan No. Pasport
Nama
Alamat
Poskod Bandar
Negeri
Jantina Lelaki Perempuan
Tarikh Lahir Umur tahun
Tempat Lahir
Taraf Perkahwinan Bujang Kahwin Duda Janda Balu
Tahap Fizikal Sempurna OKU (nyatakan)
Tahap Kesihatan Sihat Sakit (nyatakan)
Warganegara Malaysia Lain-lain (nyatakan)
Pekerjaan Bekerja (nyatakan) Tidak Bekerja
Status Majikan Kerajaan Swasta Kerja Sendiri Lain-lain
No. Telefon Bimbit Rumah
Taraf Kediaman Sendiri Tumpang Pusaka
Sewa Sewa Beli Nyatakan RM sebulan
MAKLUMAT PASANGAN PEMOHON

Nama

Tempat Lahir
MAKLUMAT BAPA / PENJAGA (Jika pemohon tidak bekerja)

Nama
Jantina Lelaki Perempuan

Tempat Lahir
Taraf Perkahwinan Bujang Kahwin Duda Janda Balu
Taraf Kediaman Sendiri Tumpang Pusaka
Sewa Sewa Beli Nyatakan RM sebulan
2
MAKLUMAT IBU / PASANGAN PENJAGA (Jika pasangan pemohon tidak bekerja)
Nama

Tempat Lahir
Taraf perkahwinan Bujang Kahwin Duda Janda Balu
MAKLUMAT KELUARGA (Selain pemohon dan pasangan pemohon, bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)
Status Sihat / Pendapatan *Tinggal

Bil. Nama No. Kad Pengenalan Umur Hubungan (Rujuk Nota**) Sakit / OKU Bulanan (RM) Bersama
1
Nota** Jika Belajar (Nyatakan nama sekolah / IPT) Tidak Bersekolah (Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruangan tidak mencukupi)
(* Tandakan jika tinggal bersama)
Jika Bekerja (Nyatakan nama pekerjaan) Tidak Bekerja / Suri Rumah
MAKLUMAT PENDAPATAN
Bil. Sumber Pendapatan (Bulanan) Pemohon Pasangan Pemohon Bapa / Penjaga Ibu / Pasangan Penjaga
1 Gaji / Pendapatan Kasar RM RM RM RM
2 Pencen / Pencen Ilat PERKESO RM RM RM RM
3 Sumbangan Ahli Keluarga RM RM RM RM
4 Lain-lain Bantuan (Contoh : JKM, FELCRA)
RM RM RM RM
RM RM RM RM
5 Lain-lain Sumber (Contoh : Hasil sewaan / Pertanian)
RM RM RM RM
RM RM RM RM
MAKLUMAT TAMBAHAN MENGIKUT SKIM BANTUAN
1 SKIM BANTUAN KECEMASAN / SEGERA
Jenis Bantuan
Yang Diperlukan
Jumlah Bantuan RM
Yang Diperlukan
2 SKIM BANTUAN PENYELESAIAN HUTANG
Nama Pemberi
Hutang
Jumlah Hutang RM Tujuan Berhutang
Sebab Tidak Dapat

Menjelaskan Hutang
Kesan Jika Gagal

Menjelaskan Hutang
3
MAKLUMAT TAMBAHAN MENGIKUT SKIM BANTUAN
3 SKIM BANTUAN BENCANA
Jenis Bencana
Anggaran Kerugian RM
Bantuan Daripada Nama Agensi / Jabatan Jumlah Bantuan Diterima
Agensi Lain
RM
4 SKIM BANTUAN TAMBANG PERJALANAN DOMESTIK
Destinasi
Poskod Bandar
Negeri
Tujuan
Tarikh Tiket Pergi / Balik Nilai Tambang - RM
PERAKUAN DAN PENGESAHAN

PERAKUAN PEMOHON
Dengan nama Allah S.W.T. saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar.
Pihak MAIPk berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar.
Tarikh
Tandatangan Pemohon
PERAKUAN BAPA / PENJAGA ((Jika pemohon masih di bawah tanggungan bapa / penjaga)
Dengan nama Allah S.W.T. saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar.
Pihak MAIPk berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar.
Tarikh
Tandatangan Bapa / Penjaga
BORANG PERMOHONAN PERLU DIHANTAR MENGIKUT ALAMAT TEMPAT TINGGAL KE

PEJABAT PENTADBIRAN MAIPk SEPERTI ALAMAT DI BAWAH.
IPOH (IBU PEJABAT) LENGGONG KAMPAR
Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak
Tingkat 1, Kompleks Islam Darul Ridzuan Pejabat Pentadbiran Daerah Lenggong Pejabat Pentadbiran Daerah Kampar
Jalan Panglima Bukit Gantang Wahab Jalan Alang Iskandar Lot 105 &106 Jalan Idris
30000 Ipoh, Perak Darul Ridzuan. 33400 Lenggong 31900 Kampar
Tel: 05-208 4000 Faks: 05-241 4257 Tel: 05-767 8869 Faks: 05-767 8542 Tel: 05-465 1143 Faks: 05-465 1151
BATU GAJAH PENGKALAN HULU MUALLIM

Pejabat Pentadbiran Daerah Batu Gajah Pejabat Pentadbiran Daerah Pengkalan Hulu Pejabat Pentadbiran Daerah Muallim
No. 27, Jalan Mat Saman Jalan Tasek Jalan Rumah Rehat
31000 Batu Gajah 33100 Pengkalan Hulu 35800 Slim River
BAGAN SERAI KUALA KANGSAR TAPAH

Pejabat Pentadbiran Daerah Bagan Serai Pejabat Pentadbiran Daerah Kuala Kangsar Pejabat Pentadbiran Daerah Tapah
Jalan Matang Buluh Jalan Raja Chulan Lot 569, Jalan Bukit Baldwin
34300 Bagan Serai 33000 Kuala Kangsar 35000 Tapah
PARIT BUNTAR TAIPING TELUK INTAN

Pejabat Pentadbiran Daerah Parit Buntar Pejabat Pentadbiran Daerah Taiping Pejabat Pentadbiran Daerah Teluk Intan
JKR 1540N, Jalan Persiaran Permai Jalan Muzium Hulu Kompleks Tadbiran Agama Islam
Taman Kerian Permai 34000 Taiping Jalan Raja Musa
34200 Parit Buntar Tel: 05-806 6564 Faks: 05-805 8048 36000 Teluk Intan
Tel: 05-716 7090 Faks: 05-716 2141 Tel: 05-621 6194 Faks: 05-621 2263
SERI ISKANDAR SELAMA GERIK

Pejabat Pentadbiran Daerah Seri Iskandar Pejabat Pentadbiran Daerah Selama Pejabat Pentadbiran Daerah Gerik
No 3 & 3A, Jalan PP7, Bandar Universiti Lot 463, Jalan Wan Mohd Razally Jalan Haji Meor Yahya
32610 Seri Iskandar 34100 Selama 33300 Gerik
KAMPONG GAJAH MANJUNG BAGAN DATOH

Pejabat Pentadbiran Daerah Kampong Gajah Pejabat Pentadbiran Daerah Manjung Pejabat Pentadbiran Daerah Bagan Datoh
Tingkat 2, Kompleks Pentadbiran Daerah No. 7 & 7A, Persiaran PM 3/6, Rumah Kedai Pekan Selekoh
Jalan Tanjung Tualang Pusat Bandar Seksyen 3 36200 Selekoh
36800 Kampong Gajah 32040 Seri Manjung
Tel: 05-631 2208 Faks: 05-631 3078 Tel: 05-688 6957 Faks: 05-688 7599

Borang Zakat Pps

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Zakat Pps

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

PROGRAM PEMBANGUNAN SOSIAL

SYARAT-SYARAT DOKUMEN UTAMA

1 SKIM BANTUAN KECEMASAN / SEGERA 7 SKIM BANTUAN PENYELESAIAN HUTANG

3 SKIM BANTUAN HEMODIALISIS

MAKLUMAT PASANGAN PEMOHON

Tarikh Lahir Umur tahun

MAKLUMAT BAPA / PENJAGA (Jika pemohon tidak bekerja)

Jantina Lelaki Perempuan

Tarikh Lahir Umur tahun

Status Sihat / Pendapatan *Tinggal

MAKLUMAT TAMBAHAN MENGIKUT SKIM BANTUAN

1 SKIM BANTUAN KECEMASAN / SEGERA

2 SKIM BANTUAN PENYELESAIAN HUTANG

Jumlah Hutang RM Tujuan Berhutang

Sebab Tidak Dapat

Kesan Jika Gagal

3 SKIM BANTUAN BENCANA

4 SKIM BANTUAN TAMBANG PERJALANAN DOMESTIK

PERAKUAN DAN PENGESAHAN

BORANG PERMOHONAN PERLU DIHANTAR MENGIKUT ALAMAT TEMPAT TINGGAL KE

BATU GAJAH PENGKALAN HULU MUALLIM

BAGAN SERAI KUALA KANGSAR TAPAH

PARIT BUNTAR TAIPING TELUK INTAN

SERI ISKANDAR SELAMA GERIK

KAMPONG GAJAH MANJUNG BAGAN DATOH

Anda mungkin juga menyukai