NASKAH

PERJANJIAN KERJASAMA

antara

RSUD SIDOARJO
Jl. Mojopahit No. 667 Sidoarjo

dengan

STIKes BAHRUL ‘ULUM LAB II BATU

Jl. Sutan Hasan Halim Sisir - Batu
Telp. (0341) 512906
 NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

RSUD SIDOARJO
Nomer :

DENGAN

STIKes BAHRUL ‘ULUM LAB II BATU

Nomer : STIKes BU.B / NPK.00 / / 10

TENTANG
PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN PRAKTEK KLINIK PROFESI
DI RSUD SIDOARJO

Pada hari ini ………………tanggal ………………..bulan …………tahun 2010

bertempat di …………………………….., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
NIP :
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak dan bertanggung jawab atas nama RSUD SIDOARJO selanjutnya
disebut sebagai Pihak Pertama

2. Nama : Dr. Triyanto Saudin

NIK : 06.06.002
Jabatan : Koordinator STIKes Bahrul ‘Ulum Lab II Kota Batu
Bertindak dan bertanggung jawab atas nama STIKes Bahrul ‘Ulum Lab II Kota
Batu selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Kedua belah pihak bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dalam

Pelaksanaan Pengalaman Belajar Lapangan Keperawatan di RSUD SIDOARJO,
Pada Departemen :
 Keperawatan Medical Bedah ( KMB )
 Keperawatan Anak ( Pediatric Nursing )
 Keperawatan Maternitas ( Maternity Nursing )
 Keperawatan Emergency ( Emergency Nursing )
 Management Keperawatan ( Nursing Management )
sesuai dengan ketentuan dibawah ini .
 BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal I

Yang dimaksud dengan Naskah Perjanjian Kerja sama ini adalah :

1. RSUD Sidoarjo sebagai Pihak pertama merupakan Rumah Sakit yang

dipergunakan sebagai Rumah Sakit tempat pendidikan.

2. STIKes Bahrul `Ulum Lab II Kota Batu sebagai Pihak Kedua merupakan
lembaga Pendidikan Keperawatan setingkat Diploma III.

BAB II
DASAR DAN TUJUAN

Pasal 2
Landasan Dasar

1. Kerja sama ini didasarkan pada kebutuhan bersama dalam rangka

meningkatkan kesejahteraan masyarakat melelui upaya kesehatan dengan
berdasarkan Pancasila dan Undang – undang Dasar tahun 1945 yang
menghayati azas gotong royong dan kekeluargaan serta prinsip yang saling
menguntungkan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan.

2. Undang – undang nomor 23/1992, tentang kesehatan

3. Peraturan pemerintah nomor 30/1999, tentang Pendidikan Tinggi

4. Surat Keputusan Menkes RI Nomor : HL.02.02.3.1 , tentang Pedoman

Penyelenggaraan Program Pendidikan Diploma III Kesehatan

5. Kurikulum Nasional Tahun 1999 Program Diploma III keperawatan

6. Pedoman Umum Penyelenggaraan Program Pendidikan Diploma III

Kesehatan Pusat Pendidikan Tenaga kesehatan ( Pusdiknakes )
Departemen Kesehatan RI

Pasal 3
Tujuan

Kerjasama ini bertujuan untuk :

1. Mendidik peserta didik yang profesional dalam ilmu kesehatan dan
keperawatan dengan memberikan bekal pengetahuan , keterampilan , dan
sikap bagi peserta didik .

2. Meningkatkan pengabdian ilmu kesehatan dan keperawatan kepada

masyarakat .
 BAB III
WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 4
Wewenang dan Tanggung Jawab Pihak Pertama

1. Mengijinkan Pihak Kedua untuk memakai dan memanfaatkan sarana yang

sesuai denga daya tampung ataun kemampuan RSUD Sidoarjo yang ada
Pihak Pertama yang diperlukan untuk kepentingan pendidikan dan
pelayanan.

2. Menyediakan tenaga pengajar dan tenaga pembimbing klinik yang

dibutuhkan .

3. Penunjukan tenaga pengajar dan tenaga pembimbing praktek adalah

wewenang Pihak Pertama .

4. Menentukan instalasi, unit atau ruang yang dijadikan tempat pendidikan

sesuai dengan kemampuan yang hendak dicapai oleh peserta didik seperti
yang diajukan oleh Pihak Kedua.

5. Memberikan bimbingan dan pengalaman praktik kepada peserta didik yang

menyangkut aspek pengetahuan , keterampilan dan sikap.

6. Memberikan hasil evaluasi yang menyangkut kegiatan praktik peserta didik

kepada Pihak Kedua.

7. Memberikan teguran dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
bila perlu mengembalikan peserta didik kepada Pihak Kedua , bila peserta
didik yang bersangkutan telah melanggar disiplin dan ketentuan / peraturan
tata tertib Pihak Pertama.

Pasal 5
Wewenang dan tanggung jawab Pihak Kedua

1. Mengajukan permohonan dan proposal rencana kegiatan Pengalaman

Belajar Lapangan Keperawatan sesuai dengan kemampuan yang hendak
dicapai peserta didik kepada Pihak Pertama.

2. Memenuhi semua prosedur dan ketentuan yang berlaku di lingkungan Pihak

Pertama yang berkaitan erat dengan kegiatan praktik lapangan baik yang
bersifat teknis maupun administratif.

3. Mmberikan imbalan yang layak kepada tenaga pengajar , tenaga

pembimbing dan tenaga administrasi Pihak Pertama yang sesuai dengan
ketentuan RSUD Sidoarjo
4. Mengganti setiap kerusakan fasilitas yang terjadi pada Pihak Pertama
sebagai akibat dari kelalaian peserta didik , selama kegiatan praktik lapangan
pada masa akhir praktik.

5. Mengadakan bimbingan dan atau supervisi serta memonitor kegiatan praktik

lapangan peserta didik di Pihak Pertama.

6. Memberikan evaluasi / masukan untuk perbaikan sistim pengajaran dan

bimbingan praktik lapangan kepada Pihak Pertama.

7. Menerima hasil evaluasi kemampuan peserta didik selama praktik lapangan

dari Pihak Pertama.

BAB IV
KETENTUAN LAIN DAN ATURAN PERUBAHAN

Pasal 6
Ketentuan Lain

1. Selama berada di lingkungan Pihak Pertama , peserta didik dan pembimbing

klinik dari Pihak Kedua harus mentaati peraturan dan prosedur yang
berlaku.

Pasal 7
Aturan Perubahan

1. Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk kurun waktu 3 ( tiga ) tahun sejak
ditandatangani kesepakatan ini dan dapat diperpanjang lagi dalam kurun
waktu yang sama.

2. Dalam rangka mengevaluasi pelaksanaan kerja sama ini kedua pihak akan
mengadakan evaluasi sedikitnya sekali dalam setahun.

3. Apabila ada perubahan atas ketentuan perjanjian kerja sama ini, akan
dilakukan musyawarah kekeluargaan antara Kedua Pihak.
 BAB V
PENUTUP

Pasal 8
Penutup

1. Hal – hal yang belum diatur dalam perjanjian kerja sama, akan diatur
kemudian melalui musyawarah kekeluargaan antara kedua belah pihak untuk
mencapai mufakat.

2. Bilamana terjadi kesalahan dan atau kekeliruan dalam perjanjian kerja sama
ini, kedua belah pihak sepakat untuk meninjau kembali perjanjian ini untuk
mengadakan pebaikan perjanjian kerjasama.

3. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan ditandatangani oleh kedua
belah pihak.

Ditetapkan di : ……………………
Pada tanggal :…………………….2009

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KOORDINATOR DIREKTUR
STIKes BAHRUL ‘ULUM LAB II BATU RSUD SIDOARJO

Dr. TRIYANTO SAUDIN ------------------------------------------------

NIK. 06.06.002
 STIKes BAHRUL ‘ULUM
LABORATORIUM II KOTA BATU
Jl. Sutan Hasan Halim Sisir – Batu
Tlp. 0341 – 512 906

Nomor : 194 / STIKes BU-BT / AK.PP. 06 / IV / 2010

Lamp : 1 (satu) bendel
Hal : Permohonan naskah Kerjasama

Kepada Yang Terhormat,

Direktur RSUD Sidoarjo
Di –
T e m p a t

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan akan

dilaksanakannya Praktek Klinik Keperawatan di STIKes Bahrul ‘Ulum
Lab II Batu, yang berada dibawah Yayasan Pendidikan Pondok
Pesantren An-Najiyah Bahrul ’Ulum Jombang, kami mohon kepada
Bapak / Ibu Direktur RSUD Sidoarjo berkenan menerima naskah
kerjasama.

Adapun draft naskah kerjasama sebagaimana terlampir.

Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik disampaikan terima

kasih, dengan iringan doa Jazaakumulloh Ahsanal Jaza.

Wallohul Muwafiq Ila Aqwamith Thorieq

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Batu, 22 Juli 2010

Koordinator
STIKes Bahrul ‘Ulum Lab II Batu,

Dr. Triyanto Saudin

NIK. 06.06.002