The Laryngoscope © 2016 The American Laryngological, Rhinological and Otological Society, Inc.

KARAKTERISTIK PENYAKIT DAN TEMUAN ELEKTROMIOGRAFI PADA

PARALISIS PITA SUARA UNILATERAL TIDAK-TERKAIT-BEDAH

Yu-Cheng Pei, MD, PhD; Hsueh-Yu Li, MD; Cheng-Lun Chen, MD; Alice M. K. Wong, MD; Pei-
Chi Huang, MD; Tuan-Jen Fang, MD

ABSTRAK

Tujuan: Gambaran karakteristik dan prognosis paralisis pita suara unilateral yang tidak-
terkait-bedah (NSUVFP) saat ini belum jelas. Studi ini mengevaluasi tingkat lesi nervus
laring dan karakteristik individu pada pasien dengan NSUVFP.
Desain Studi: Retrospektif, case series.
Metode: Pasien dengan paralisis pita suara unilateral (UVFP) dievaluasi dengan
menggunakan videolaryngostroboscopy dan elektromiografi laring kuantitatif. Bagian dari
lesi saraf, keterlibatan cabang eksternal laring superior saraf (eSLN), dan perbaikan
gerakan komplit pita suara yang dievaluasi setelah tindak lanjut ≥ 6 bulan.
Hasil: Sebanyak 207 pasien UVFP direkrut, termasuk 153 pasien UVFP yang terkait-
bedah dan 54 pasien NSUVFP. Tiga puluh empat (63%) dan 20 (37%) pasien NSUVFP
dikelompokkan lebih lanjut masing-masing menjadi idiopatik dan nonsurgery-related-
nonidiopathic (NSNI). Pada kelompok idiopatik, lesi eSLN terjadi pada enam pasien
(100%) dengan kelumpuhan sisi kanan, tetapi hanya enam dari 28 (21%) pasien dengan
kelumpuhan sisi kiri (P < 0,001). Frekuensi pengubah dari thyroarytenoid yang lumpuh-
kompleks otot cricoarytenoid lateral lebih rendah pada kelompok NSNI (333.1 ± 192.1)
dibandingkan dengan kelompok idiopatik. (490,2 ± 255,1) (P = 0,02). Probabilitas
pemulihan gerakan pita suara komplit tidak berbeda antar kelompok (P > 0,05).
Kesimpulan: UVFP idiopatik dan NSNI memiliki presentasi klinis yang berbeda yang
digambarkan oleh elektromiografi laring. NSNI UVFP memiliki perubahan denervasi yang
lebih parah dibandingkan dengan UVFP idiopatik. Hasil ini bisa mendukung dua
mekanisme patogen untuk UVFP idiopatik: 1) neuropati secara khusus melibatkan nervus
laringeal rekuren (RLN) kiri, dan 2) neuropati mempengaruhi saraf proksimal ke RLN.
Kata kunci: Kelumpuhan pita suara, videolaryngostroboscopy, elektromiografi laring,
elektromiografi kuantitatif, saraf laring superior.
Tingkat Bukti: 4.

1
PENDAHULUAN

Paralisis pita suara unilateral (UVFP) memiliki dampak signifikan pada fungsi
vokal dan kualitas hidup pasien1-3 dan telah menjadi fokus penting pada penelitian terbaru.
Namun, UVFP tidak homogen, dan umumnya presentasi penyakit dan prognosis
didapatkan bervariasi.4-6 Pembedahan adalah penyebab paling umum dari UVFP, terhitung
sekitar 60% dari kasus UVFP, dan karakteristik UVFP terkait operasi telah ditangani
dengan hati-hati.7,8 Namun, paralisis vokal unilateral tidak-terkait-bedah (NSUVFP)
kurang dibahas, dan penilaian yang komprehensif dan rencana terapeutik diperlukan untuk
pasien ini. Kebanyakan pasien NSUVFP yang dirujuk ke klinik otolaringologi pada
awalnya datang dengan UVFP tanpa sebab yang diketahui. Maka dokter perlu menggali
anamnesis mendalam dan mengatur evaluasi yang diperlukan untuk menentukan etiologi
UVFP yang mendasari. Diagnosis NSUVFP selanjutnya dapat terbagi menjadi UVFP
idiopatik dan nonsurgery-related-nonidiopathy (NSNI).

NSNI UVFP dapat disebabkan oleh berbagai macam penyakit, seperti tumor,
infeksi, dan radioterapi. Ciri unik dari pasien ini adalah karakteristik spesifik penyakit dan
prognosis yang masih belum jelas, dan dibutuhkan penelitian dengan populasi pasien yang
besar. Sebaliknya, UVFP idiopatik telah menjadi fokus penelitian. Sebagian besar kasus
NSUVFP adalah idiopathic4,9 dan memiliki presentasi penyakit yang unik.10 UVFP
idiopatik didefinisikan sebagai UVFP dengan penyebab yang tidak diketahui4,11,12; namun,
penelitian sebelumnya menunjukkan hasil yang tidak konsisten berdasarkan presentasi
klinis9,12-16 dan prognosis jangka panjang9 untuk pasien dengan UVFP idiopatik. Case
series dari 17 pasien dengan UVFP idiopatik menyebutkan bahwa hal tersebut terkait
dengan perekrutan yang lebih tinggi dari kompleks otot thyroarytenoid-lateral
crycoarytenoid (TA-LCA) dan kualitas hidup yang lebih baik dibandingkan dengan UVFP
iatrogenik.10

Elektromiografi Laryngeal (LEMG) diperlukan untuk mengkonfirmasi dan

mengidentifikasi cedera saraf yang bertanggung jawab atas UVFP,13,17,18 dengan LEMG
19,20
kuantitatif digunakan untuk mengukur tingkat keparahan cedera saraf. Dalam
penelitian ini, kami menggunakan LEMG kuantitatif untuk menilai kompleks otot TA-
LCA dan otot cricothyroid (CT) untuk menentukan saraf lesi, dan videostroboscopy untuk
mengukur fungsi glotal pada pasien dengan NSUVFP. Kami berhipotesis bahwa NSUVFP
dapat memiliki berbagai presentasi penyakit sesuai dengan etiologi mereka.

2
BAHAN DAN METODE

Subjek Manusia

Kami merekrut pasien dari pasien rawat jalan klinik otolaringologi di pusat medis
dari September 2011 sampai Desember 2015. Kriteria inklusi adalah orang dewasa (> 20
tahun) yang didiagnosis dengan UVFP, dikonfirmasi oleh laringoskopi dan LEMG, dan
rekaman gerakan pita suaranya telah dievaluasi setelah follow up ≥ 6 bulan. Kriteria
eksklusi adalah kontraindikasi atau penolakan terhadap jarum elektromiografi; tidak ada
bukti paralisis pita suara neurogenik yang terdeteksi oleh LEMG; paralisis pita suara
bilateral yang dikonfirmasi oleh LEMG; atau riwayat intervensi untuk perbaikan posisi
pita suara yang lumpuh, seperti injeksi intrakordal, laringoplasti, atau operasi kerangka
laring. Semua aspek dari penelitian ini secara khusus disetujui oleh Human Studies
Research Committee Chang Gung Medical Foundation. Informed consent tertulis telah
diperoleh dari masing-masing peserta sebelum rekruitmen. Peserta tidak dibayar untuk
berpartisipasi.

Prosedur

Pasien menjalani videolaryngostroboscopy dan LEMG dengan analisis kuantitatif.

Videolaryngostroboscopy dilakukan dalam waktu 2 minggu setelah penilaian LEMG.

Pemeriksaan LEMG

Protokol standar untuk LEMG dilakukan oleh seorang ahli otolaringologi

bersertifikat-dewan (T.-J.F.) dan seorang ahli fisiologi (Y.-C.P.). Kami memeriksa sinyal
LEMG untuk kompleks otot TA-LCA bilateral dan otot CT. Prosedur LEMG yang rinci
telah dijelaskan sebelumnya.20 Singkatnya, kami pada awalnya mengamati aktivitas
penyisipan dan aktivitas spontan untuk setiap tes. Kami kemudian melakukan analisis unit
motor semiquantitatif dan analisis rekrutmen, khususnya saat kenaikan potensial aksi unit
motor <0,6 μs, menunjukkan jarak yang dekat ke unit motor yang direkam. Nicolet Viking
Select (Kardinal Health, Dublin, OH) digunakan dengan set filter band-pass antara 20 Hz
dan 10 kHz. EMG abnormal didefinisikan sebagai adanya aktivitas spontan (mis., fibrilasi,
gelombang tajam positif, atau debit berulang yang kompleks),> 30% polyphasia atau
penurunan pola interferensi (berkurang, diskrit, atau tidak ada gangguan pola). Tren
perekrutan unit mobil dicatat dengan kecepatan sweep10 ms per divisi dan mencapai 200
μV per divisi.

3
Analisis LEMG Kuantitatif

Kami mengembangkan program berbasis MatLab (MathWorks, Natick, MA) untuk

menganalisis data LEMG mentah. Bentuk gelombang LEMG mentah pertama kali
disematkan ke jangka waktu non-overlapping dengan durasi epoch untuk otot TA-LCA20
200 ms. Waktu setiap putaran dan amplitudonya dilokalisir dengan menggunakan
algoritma otomatis. Secara khusus, putaran didefinisikan oleh perubahan polaritas dengan
amplitudo paling sedikit 100 μV sebelum dan sesudah perubahan, untuk menyingkirkan
puncak yang berhubungan dengan kebisingan. Frekuensi putar dihitung untuk setiap
epochs dengan cara jumlah putaran dibagi dengan durasi epochs. Amplitudo putaran
dihitung dengan rata-rata absolut nilai amplitudo putaran. Untuk setiap otot, kami merata-
rata frekuensi putaran untuk epochs dengan frekuensi putaran yang diberi peringkat di
antara tiga epochs teratas untuk menghasilkan frekuensi putar puncak.

Videolaringostroboskopi

Pasien diminta memproyeksikan vokal /e/ pada pitch dan intensitas biasa mereka,
dan sampel suara dan getaran pita suara dicatat oleh videolaryngostroboscopy. Film yang
tercatat dianalisis secara offline, frame demi frame, menggunakan perangkat lunak Image J
1.44 (National Institutes of Health, Bethesda, MD) untuk memberi area celah glotal yang
21
dinormalisasi (NGGA), mengikuti metode Omori et al. seperti yang dijelaskan dalam
persamaan berikut:

NGGA = glottal gap area / (panjang membran pita suara)2 x 100 unit

Pengukuran NGGA telah dijelaskan secara rinci sebelumnya.14 Jarak glotis diukur
saat fase terbuka maksimal dan tertutup selama pita suara bergetar memberikan NGGA
fase tertutup dan fase terbuka. Besarnya getaran itu dijelaskan oleh perbedaan antara
NGGA fase terbuka dan fase tertutup (Δ fase terbuka NGGA):

Δ fase terbuka NGGA = NGGA fase terbuka – NGGA fase tertutup.

Analisis Statistik

Menurut etiologi penyakit, pasien pada awalnya terbagi ke dalam kelompok yang
terkait dengan operasi dan yang tidak-terkait-operasi. Kelompok yang tidak-terkait-operasi
selanjutnya dibagi menjadi kelompok idiopatik dan NSNI. Secara khusus, UVFP terkait-
operasi didefinisikan sebagai UVFP yang terjadi setelah operasi. UVFP idiopatik

4
didiagnosis ketika 1) etiologi tidak dapat diidentifikasi secara klinis, pemeriksaan fisik,
rontgen dada, ultrasound leher, dan scan tomografi kepala dan leher dari dasar tengkorak
ke atas mediastinum,6 dan 2) tidak ada etiologi yang diketahui dengan follow up > 6 bulan.
Akhirnya, NSNI didefinisikan sebagai UVFP dengan penyebab tidak terkait operasi yang
diketahui. Pasien dalam kelompok NSNI dibagi lagi menjadi pasien NSNI dengan etiologi
tumor (subkelompok tumor) dan etiologi non-tumor (subkelompok nontumor). Untuk data
parametrik, perbedaan antara dua kelompok dibandingkan dengan Student t-test. Untuk
data kategoris, perbedaan antar kelompok dibandingkan menggunakan tes χ2 atau tes
Fisher pasti. Tingkat signifikansi didefinisikan sebagai P <0,05.

HASIL

Etiologi UVFP

Awalnya kami merekrut 249 pasien dengan UVFP yang didiagnosis dengan
laringoskopi dan / atau LEMG. Secara total, 42 Pasien dikeluarkan karena tidak terdapat
paralisis pita suara neurogenik (n = 6), neuropati laring bilateral (n = 18), neuropati laring
superior di sisi sehat menurut LEMG (n = 14), dan riwayat injeksi intracordal (n = 4). Sisa
207 pasien dibagi menjadi kelompok terkait-bedah (n = 153) atau tidak-terkait-bedah (n =
54) menurut etiologinya (Gambar 1). Di antara 54 pasien tidak-terkait-bedah yang
berhubungan dengan pasien, 34 (63%) dan 20 (37%) pasien masing-masing dibagi menjadi
kelompok idiopatik dan NSNI. Di antara 20 pasien di kelompok NSNI, 14 (70%) dan 6
(30%) pasien dikelompokkan selanjutnya masing-masing sub kelompok tumor dan
nontumor. Data videolaryngostroboscopy hilang pada satu pasien di subkelompok tumor
dan satu pasien lain di subkelompok nontumor. Hanya data lengkap yang digunakan untuk
analisis statistik masing-masing parameter.

Tabel I mencantumkan etiologi UVFP pada pasien di kelompok NSNI. Di antara

14 pasien di subkelompok tumor, lima (36%) memiliki tumor tiroid, empat (29%)
memiliki tumor paru-paru, satu (7%) memiliki tumor kerongkongan, dan empat (29%)
memiliki tumor lain dengan metastasis mediastinum. Di antara pasien di subkelompok
nontumor, UVFP diinduksi oleh radioterapi pada tiga pasien (50%), herpes neuropati pada
satu pasien (17%), neuropati terkait toksisitas karbon monoksida pada satu pasien (17%),22
dan tuberkulosis paru pada satu pasien (17%).

5
Gambar 1. Diagram alur karakteristik pasien, termasuk etiologi, sisi lesi, saraf yang
terkena lesi, dan status pemulihan: Pemulihan gerak pita suara gerak komplit. eSLN =
cabang eksternal saraf laringeus superior; LEMG = elektromiografi laring; NSNI =
nonsurgery-related-nonidiopathic; UVFP = paralisis pita suara unilateral.

6
Perbandingan Antara Pasien Terkait-Bedah dan Pasien Terkait-Nonbedah

Dalam hal sisi kelumpuhan, kelompok yang terkait-bedah memiliki rasio kiri-ke-
kanan 1,6 (93 vs. 60), sedangkan kelompok tidak-terkait-bedah memiliki rasio yang jauh
lebih tinggi yaitu 6,7 (47 vs. 7) (P = 0,01) (Tabel II). Dalam hal hasil LEMG, kelompok
tidak-terkait-bedah (432.0 ± 244.1) memiliki frekuensi putar yang lebih tinggi untuk

7
kompleks otot TA-LCA dibandingkan dengan kelompok yang terkait-operasi (295,4 ±
225.9) (P < 0,001), hal ini menunjukkan denervasi yang kurang parah di kelompok tidak-
terkait-bedah. Tidak ada perbedaan signifikan berdasarkan usia, jenis kelamin, keterlibatan
eSLN, perbaikan gerakan pita suara komplit, atau area glotal (NGGA fase terbuka, NGGA
fase tertutup, atau Δ NGGA fase terbuka-tertutup) antara dua kelompok (semua P > 0,05).

Presentasi Penyakit UVFP Terkait-Nonbedah

Karakteristik Pasien. Karakteristik pasien, termasuk usia, jenis kelamin, sisi

kelumpuhan, durasi dari onset penyakit ke LEMG (durasi onset penyakit), keterlibatan
cabang eksternal superior laryngeal nervus (eSLN), dan penilaian pemulihan gerak pita
suara komplit, ditunjukkan pada Tabel III. Pasien di kelompok NSNI (58,8 ± 10,5) secara
signifikan lebih tua dari pada pasien kelompok idiopatik (49,4 ± 16,8) (P = 0,01). Di
antara kelompok NSNI, subkelompok tumor (58,8 ± 9,8) dan nontumor (58,8 ± 13,2)
sebanding dalam hal umur (P = 0,99). Distribusi jenis kelamin serupa pada kelompok
idiopatik dan NSNI (P = 0,95) dan pada subkelompok tumor dan nontumor (P = 1.00)
(Tabel III).

Sisi Kelumpuhan. Dari segi sisi kelumpuhan, kelompok idiopatik dan kelompok NSNI
tidak berbeda dalam distribusi sisi (Tabel III dan Gambar 1), dan di antara kelompok
NSNI, tidak ada perbedaan yang signifikan antara subkelompok tumor dan nontumor
(semua P> 0,05).

Saraf yang Terkena Lesi. Interaksi antara sisi lesi dan keterlibatan eSLN menunjukkan
bahwa, di antara 34 pasien dalam kelompok idiopatik, lesi eSLN kelumpuhan sisi kanan
terjadi pada seluruh 6 pasien (100%), namun hanya enam dari 28 pasien (21%) yang
mengalami kelumpuhan sisi kiri (P < 0,001) (Gambar 1).

Pemulihan Gerak Pita Suara dan Glottal Gap. Proporsi pasien dengan pemulihan
gerakan pita suara komplit sebanding antara kelompok idiopatik (4 pasien, 12%) dan
kelompok NSNI (1 pasien, 5%) (P = 0,64) dan antara subkelompok tumor (0 pasien, 0%)
dan nontumor (1 pasien, 17%) (P = 0,30) (Tabel III dan Gambar 1). NGGA fase terbuka
dan fase tertutup, yang mencerminkan ukuran celah glotal yang diukur dengan
videolaryngostroboscopy, tidak berbeda antara yang kelompok idiopatik dan NSNI atau
antara subkelompok tumor dan nontumor (semua P > 0,05) (Tabel III). Namun, Δ NGGA
fase terbuka-tertutup, yang mencerminkan getaran pita suara, cenderung lebih tinggi pada

8
kelompok idiopatik (9,92 ± 10.07) dibandingkan dengan kelompok NSNI (5.73 ± 4.50) (P
= 0,10), menyiratkan getaran pita suara yang lebih baik pada kelompok idiopatik. Di antara
kelompok NSNI, Δ NGGA fase terbuka-tertutup tidak berbeda antara subkelompok tumor
(6.03 ± 4.40) dan nontumor (4,94 ± 4,19) (P = 0,64).

LEMG dan Analisis Kuantitatif. Kelompok idiopatik (490,2 ± 255,1) memiliki frekuensi
putaran yang lebih tinggi pada kompleks otot TA-LCA di sisi lesi dibandingkan dengan
kelompok NSNI (333.1 ± 192.1) (P = 0,02), menunjukkan denervasi yang kurang parah
pada kelompok idiopatik. Frekuensi putar untuk kompleks otot TA-LCA tidak berbeda
antara subkelompok tumor (369,8 ± 205,6) dan nontumor (247,5 ± 133,3) (P = 0,20)
(Tabel III).

Gambar 2. Dua hipotesis untuk UVFP idiopatik. 1) Neuropati khususnya di RLN kiri. 2)
Neuropati proksimal terhadap RLN yang terjadi sama di kedua sisi.
CT = otot krikotiroid; RLN = nervus laringeal rekuren; SLN = nervus laringeus superior;
TA-LCA = kompleks otot cricoarytenoid-tiroaritenoid-lateral [Gambar berwarna bisa
dilihat di edisi online, yang tersedia di www.laryngoscope.com]

9
DISKUSI

NSUVFP terdiri dari beragam etiologi. Hal itu dapat menjadi pertanda pertama
keganasan, atau penyebabnya mungkin tetap tidak diketahui bahkan setelah evaluasi.
Penelitian ini menyediakan deskripsi komprehensif pertama tentang karakteristik dari
NSUVFP. Kami mengelompokkan pasien dengan NSUVFP menjadi idiopatik atau NSNI,
dan selanjutnya UVFP NSNI dibagi lagi menjadi NSNI terkait-tumor dan terkait-
nontumor. Ukuran sampel yang relatif besar dalam kasus ini dapat menjadi kekuatan untuk
mengkarakterisasi perbedaan antara subkelompok ini. Akhirnya, kami menggunakan
LEMG kuantitatif untuk memberikan informasi berharga tentang tingkat keparahan dan
lokasi keterlibatan saraf, menghasilkan pengukuran kuantitatif sesuai dengan etiologi
NSUVFP yang berbeda.5,13,17,19,23

Dari hasil penelitian kami, dua hipotesis patofisiologi independen untuk UVFP
idiopatik dapat terbentuk. Pertama, pada pasien tanpa keterlibatan eSLN, prevalensi yang
jauh lebih tinggi dari keterlibatan sisi kiri dibandingkan dengan sisi kanan (22 vs. 0)
menunjukkan sebuah mekanisme yang secara khusus terjadi pada RLN kiri (Gambar 2,
segmen merah) (hipotesis 1). Kedua, jumlah pasien UVFP dengan kombinasi RLN dan
keterlibatan eSLN yang identik antara keterlibatan kiri dan kanan (6 vs 6) menyiratkan
penyebab patofisiologis yang terjadi sama pada kedua sisi dan melibatkan lokasi proksimal
ke bifurkasio dari nervus laringeus dan nervus laringeal superior (Gambar 2, segmen biru)
(hipotesis 2). Kita berpendapat bahwa sebagian besar UVFP idiopatik dapat
dipertanggungjawabkan oleh kedua hipotesis ini. Memang, UVFP idiopatik adalah sebuah
cluster diagnosis ketika etiologi belum diketahui, mengingat alat diagnostik seperti studi
foto dan pemeriksaan laboratorium telah dilakukan. Untuk hipotesis 1, rentang tambahan
RLN kiri, yang bergerak lebih rendah dan di sekitar lengkungan aorta, dapat membuatnya
lebih rentan terhadap entrapment neuropathy atau lesi lokal lainnya.24-26 Kemungkinan
penyebab yang mendasari ini bisa termasuk fibrosis,27,28 lesi luas,29 radang, atau
infeksi.11,30-33 Untuk hipotesis 2, satu kemungkinan penyebabnya adalah neuritis yang
terjadi di bagian proksimal nervus laringeus.34 Temuan ini menunjukkan bahwa evaluasi
pasien yang mendalam diperlukan untuk pasien dengan UVFP idiopatik, terutama yang
secara khusus melibatkan RLN kiri.

Insiden keterlibatan eSLN lebih rendah pada pasien NSUVFP dengan tumor
dibandingkan dengan nontumor. Hanya satu pasien dengan UVFP terkait-tumor yang

10
memiliki keterlibatan eSLN, dan memiliki kanker tiroid dengan metastasis leher. Ini
menunjukkan bahwa keterlibatan eSLN jarang terjadi pada UVFP NSNI yang terkait-
tumor, dan kejadiannya bisa menyiratkan adanya lesi leher atau lesi vagal yang tinggi.
Sebagian besar pasien di kelompok NSNI memiliki etiologi yang diketahui terjadi di
bawah leher, seperti lesi mediastinum atau paru-paru, yang berhubungan dengan UVFP
tanpa keterlibatan eSLN. Dalam kasus tersebut, UVFP bisa disebabkan oleh entrapment
neuropathy atau cedera saraf dari RLN di dalam rongga dada atau mediastinum.
Dibandingkan dengan pasien dengan UVFP idiopatik, pasien dengan UVFP NSNI berusia
lebih tua dan memiliki getaran pita suara yang kurang baik. Temuan ini bisa
dipertanggungjawabkan oleh fakta bahwa sebagian besar pasien NSNI menderita tumor,
dan gangguan saraf yang diinduksi oleh tumor dan terapi yang berhubungan dengan tumor
cenderung menjadi lebih parah.35,36

Penelitian ini memiliki dua keterbatasan. Pertama, penelitian ini bukan studi
prospektif, dan pasien direkrut dari klinik rawat jalan laryngology di sebuah pusat medis.
Kedua, variasi etiologi penyakit pada kelompok NSNI berkisar dari tumor mediastinum
hingga radioterapi, sehingga sulit diklasifikasi. Selanjutnya diperlukan penelitian case
series yang lebih besar dengan sampel yang memadai untuk setiap etiologi spesifik.

KESIMPULAN

NSUVFP memiliki beragam etiologi yang sesuai dengan presentasi klinis yang berbeda.
Pasien dengan UVFP NSNI relatif berusia lebih tua, memiliki getaran pita suara yang lebih
rendah, dan cenderung memiliki kelumpuhan sisi kiri dibandingkan dengan penderita
UVFP idiopatik. Di antara pasien dengan UVFP NSNI, pasien nontumor lebih rentan
memiliki lesi eSLN. Akhirnya, lesi eSLN terjadi pada semua pasien dengan UVFP
idiopatik sisi kanan, dimana mendukung adanya dua hipotesis patofisiologis: 1) Neuropati
secara khusus di kiri RLN, dan 2) neuropati proksimal ke RLN.

11