DATA REHAB KONSTRUKSI INFRASTRUKTUR IRIGASI (DLI.

8)

Pekerjaan Rehabilitasi Infrastruktur Irigasi (dengan Bendung atau

Bangunan Utama/Embung/Intake)

DATA UMUM JARINGAN IRIGASI

Tanggal Verifikasi : - - 20….
Provinsi :
Kabupaten :
Nama Balai/Dinas/Satker :
Nama DI Irigasi/Rawa :
Luas Areal Irigasi Keseluruhan : …………… Ha
Luas areal Irigasi yang di rehabilitasi : …………… Ha
Statuis Daerah Irigasi : Pusat
Beri tanda ( X) pada kotak yang Provinsi
sesuai) Kabupaten

No INDIKATOR PETUNJUK
1 2 6
A DATA ADMINISTRASI
1. Pekerjaan rehabilitasi infrastruktur jaringan irigasi Chek ada tidaknya Dokumen
dilaksanakan atau diselesaikan pada masa Kontrak
program IPDMIP (2017-2021)
2. Pekerjaan telah selesai 100% dan telah Cheklist ketersediaan (SPP, SPM, SP2D), PHO, dokumen pendukung
diserahterimakan (Provisional Hand Over / PHO) dokumen pembayaran (Kontrak, foto, gambar (as built
drawings), Monthly Certificate),FHO (apabila ada),
PROM (apabila ada)

1
 PETUNJUK:
No INDIKATOR
Rehab. Bangunan Utama dapat diartikan melakukan perbaikan /peningakatan sebagian atau keseluran Bangunan Utama
1 2 PETUNJUK
B. DATA TEKNIS Uraian Indikator CATATAN
B.1 Bendung (Bangunan Yang termasuk Bangunan Utama : Bendung, Bangunan Pengambilan, Bangunan Pembilas, Kantong Lumpur, Pekerjaan
Utama/Embung/Intake) Sayap dan Tanggul sungai di Bangunan Utama
a. Informasi Perbaikan/rehab Lakukan dengan mencari data Asbuilt drawing
Bangunan Bendung Ada gambar hasil pelaksanaan
Ada dokumen/uji coba (dokumentasi ujicoba)

Rehab. Bangunan Bagi Sadap dapat diartikan melakukan perbaikan /peningakatan tipe Bangunan Bagi atau Bangunan
B.2 Bangunan Bagi Sadap
Bagi Sadap
Lakukan verifikasi berdasarkan laporan hasil pengujian oleh
Informasi Pelaksanaan
pengawas lapangan/konsultan pengawas, data perhitungan volume,
Bangunan Bagi Sadap
BA pemeriksaan fisik
Yang termasuk Bangunan Pelengkap:Talang, Shipon, Flume, Bengunan terjun, Jembatan, Jalan, gorong-gorong, rumah
B.3 Bangunan Pelengkap
jaga
Informasi Pelaksanaan Dokumen Ast Built Drawing (jumlah Bangunan pelangkap)
Lakukan verifikasi berdasarkan laporan hasil pengujian
Bangunan Pelengkap telah Dimensi, bentuk bangunan, - jenis konstruksi, - as built drawing
oleh pengawas lapangan/konsultan pengawas, data
sesuai dengan Dokumen
perhitungan volume, BA pemeriksaan fisik
Asbuilt drawing

B.4 Pekerjaan Saluran Pekerjaan Saluran dapat berupa: Saluran Tanah atau Saluran Pasangan pada jaringan Primer dan sekunder
B.4.1 Saluran Tanah (primer/sekunder)
Informasi hasil
Perbaikan/Rehab.
Dokumen Ast Built Drawing
Konstruksi Saluran Tanah
telah sesuai dengan
Dokumen Asbuilt drawing
B.4.2 Saluran Pasangan (primer/sekunder)
Hasil Perbaikan/Rehab.
Konstruksi Saluran
Dimensi dan bentuk tampang (profil) saluran
Pasangan telah sesuai
dengan Dokumen Asbuilt
Dokumen Ast Built Drawing
drawing

2
 REKAPITULASI
A. DATA ADMINISTRASI

B. VERIFIKASI TEKNIS

TOTAL

KESIMPULAN 1. Pekerjaan rehabilitasi infrastruktur jaringan irigasi seluas Ha

TIM COLLECTING DATA IPDMIP

………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..

NIP. …………………………………….. ENUMERATOR NIP. ………………………………………..

3
VERIFIKASI INFRASTRUKTUR IRIGASI

Pekerjaan Rehabilitasi Infrastruktur Irigasi (tanpa Bendung atau

tanpa Bangunan Utama/Embung/Intake)

Tanggal : - - 20….
Provinsi :
Kabupaten :
Nama Balai/Dinas/Satker :
Nama DI Irigasi/Rawa :
Luas Areal Irigasi Keseluruhan : …………… Ha
Luas areal Irigasi yang di rehabilitasi : …………… Ha
Statuis Daerah Irigasi : Pusat
Beri tanda ( X) pada kotak yang Provinsi
sesuai) Kabupaten

No INDIKATOR PETUNJUK
1 2 6
A DATA ADMINISTRASI
1. Pekerjaan rehabilitasi infrastruktur jaringan irigasi Chek ada tidaknya Dokumen
dilaksanakan atau diselesaikan pada masa Kontrak
program IPDMIP (2017-2021)
2. Pekerjaan telah selesai 100% dan telah Cheklist ketersediaan (SPP, SPM, SP2D), PHO, dokumen pendukung
diserahterimakan (Provisional Hand Over / PHO) dokumen pembayaran (Kontrak, foto, gambar (as built
drawings), Monthly Certificate),FHO (apabila ada),
PROM (apabila ada)

4
 PETUNJUK:
No INDIKATOR
Rehab. Bangunan Utama dapat diartikan melakukan perbaikan /peningakatan sebagian atau keseluran Bangunan Utama
B. DATA TEKNIS Uraian Indikator CATATAN
Rehab. Bangunan Bagi Sadap dapat diartikan melakukan perbaikan /peningakatan tipe Bangunan Bagi atau Bangunan
B.1 Bangunan Bagi Sadap
Bagi Sadap
Lakukan verifikasi berdasarkan laporan hasil pengujian oleh
Informasi Pelaksanaan
pengawas lapangan/konsultan pengawas, data perhitungan volume,
Bangunan Bagi Sadap
BA pemeriksaan fisik
Yang termasuk Bangunan Pelengkap:Talang, Shipon, Flume, Bengunan terjun, Jembatan, Jalan, gorong-gorong, rumah
B.2 Bangunan Pelengkap
jaga
Informasi Pelaksanaan Dokumen Ast Built Drawing (jumlah Bangunan pelangkap)
Lakukan verifikasi berdasarkan laporan hasil pengujian
Bangunan Pelengkap telah Dimensi, bentuk bangunan, - jenis konstruksi, - as built drawing
oleh pengawas lapangan/konsultan pengawas, data
sesuai dengan Dokumen
perhitungan volume, BA pemeriksaan fisik
Asbuilt drawing
B.3 Pekerjaan Saluran Pekerjaan Saluran dapat berupa: Saluran Tanah atau Saluran Pasangan pada jaringan Primer dan sekunder
B.3.1 Saluran Tanah (primer/sekunder)
Informasi hasil
Perbaikan/Rehab.
Dokumen Ast Built Drawing
Konstruksi Saluran Tanah
telah sesuai dengan
Dokumen Asbuilt drawing
B.3.2 Saluran Pasangan (primer/sekunder)
Hasil Perbaikan/Rehab.
Konstruksi Saluran
Dimensi dan bentuk tampang (profil) saluran
Pasangan telah sesuai
dengan Dokumen Asbuilt
Dokumen Ast Built Drawing
drawing

5
 REKAPITULASI
A. DATA ADMINISTRASI

B. VERIFIKASI TEKNIS

TOTAL

KESIMPULAN 1. Pekerjaan rehabilitasi infrastruktur jaringan irigasi seluas Ha

TIM COLLECTING DATA IPDMIP

………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..

NIP. …………………………………….. ENUMERATOR NIP. ………………………………………..