Menugaskan kepada:
Nama : __________________________________
NIP. : __________________________________
Jabatan : __________________________________
Instansi : __________________________________________________________
__________________________________________________________
Untuk menjamin kelancaran aktivitas selama mengikuti program pendidikan tersebut, yang
bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas di Instansi/Lembaga.
_________________________
TandaTangan, NamaTerang & Cap stempel