PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

No.DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

A 1/3

RSK TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN OLEH

Dr. TADJUDDIN CHALID DIREKTUR UTAMA
MAKASSAR 29 SEPTEMBER 2015

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL KAMAL ALI PARENGRENGI
(SPO) NIP: 19610812 199003 1 002

PENGERTIAN Melaksanakan Asuhan Keperawatan adalah proses menulis rencana

pelayanan asuhan keperwatan dan menyampaikan rencana pelayanan
asuhan keperawatan yang dilaksanakan oleh perawat kepada pasien
dan atau keluarganya

TUJUAN 1.Menjadi patokan/dasar bagi petugas dalam melakukan

pengkajian dan pemberiaan asuhan keperawatan kepada pasien.
2. Untuk menilai secara komprehensif keadaan pasien saat
masuk RS sehingga dapat ditentukan tindakan lanjut pada
pasien tersebut.

KEBIJAKAN Setiap pasien masuk harus dikaji oleh perawat

PROSEDUR Penulisan asuhan keperawatan oleh perawat

1. Pengkajian
a. Perawat mencatat pengkajian sesuai dengan pedoman
pengkajian.
b. Perawat mencatat data pengkajian berdasarkan bio-psiko-
sosio-spiritual.
c. Perawat melakukan pengkajian sejak pasien datang sampai
dengan pasien pulang.
d. Perawat merumuskan masalah berdasarkan data-data yang
didapat.
2. Diagnosa keperawatan
a. Perawat/Bidan membuat diagnosa keperawatan sesuai dengan
kondisi pasien yang didapat dari hasil pengkajian yang terdiri
dari komponen Problem, Etiologi dan Symptom.
3. Rencana keperawatan
Perawat membuat rencana keperawatan berdasarkan diagnosa
keperawatan.
4. Tindakan keperawatan
a. Tindakan keperawatan dilaksanakan memacu pada rencana
keperawatan dengan memenuhi kebutuhan pasien secara
optimal.
 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

RSK No.DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

Dr. TADJUDDIN CHALID A 2/3
MAKASSAR

b. Tenaga keperawatan mencatat secara ringkas dan jelas segala

tindakan yang telah dilaksanakan.
5. Evaluasi keperawatan
a. Perawat melakukan evaluasi keperawatan atas penilaian
pencapaian tujuan serta pengkajian ulang rencana
keperawatan.
b. Perawat mencatat hasil evaluasi dengan tiga alternatif yaitu
tujuan tercapai, sebagian tercapai dan samasekali tidak
tercapai.
6. Pencatatan asuhan keperawatan
a. Perawat mencatat asuhan keperawatan pada formatyang
berlaku.
b. Perawat mencatat asuhan keperawatan sesuai dengan tindakan
yang telah dilaksanakan.
c. Perawat mencatat asuhan keperawatan dengan jelas, ringkas,
dan menggunakan istilah yang baku dan benar.
d. Perawat mencantumkan jam tanggal, dan paraf/nama jelas
pada setiap selesai melakukan tindakan keperawatan.

UNIT KERJA TERKAIT 1. Semua SMF di lingkup RS.

2. Instalasi Rekam Medis
3. Petugas kesehatan dilingkup RS