PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

No.DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

1/3

RSK DITETAPKAN OLEH

Dr. TADJUDDIN CHALID DIREKTUR UTAMA,
MAKASSAR
TANGGAL TERBIT :
STANDAR PROSEDUR 08 FEBRUARI 2012
OPERASIONAL Dr.KAMAL ALI PARENGRENGI
(SPO) NIP: 19610812 199003 1 002

PENGERTIAN Pengkajian awal adalah suatu tindakan awal mengumpulkan dan

mengidentifikasi informasi data pribadi, status medis, status
emosional, keadaan sosial, budaya, keluarga dan status ekonomi
pasien untuk dilakukan pencatatan pada rekam medis pasien.

TUJUAN 1.Menjadi patokan/dasar bagi petugas dalam melakukan

pengkajian kepada pasien.
2. Untuk menilai secara komprehensif keadaan pasien saat
masuk RS sehingga dapat ditentukan tindakan lanjut pada
pasien tersebut.

KEBIJAKAN SK Direktur Utama NOMOR

PROSEDUR 1. Setiap pasien baru rawat jalan akan diarahkan ke bagian polik klinik
untuk dilakukan pengkajian awal.
2. Perawat melakukan verivikasi data pasien dan mencocokkan
dengan data dari rekam medis
3. Perawat mulai melakukan pengkajian awal keperawatan kemudian
dilanjutkan dengan pengkajian dokter.
4. Setiap pasien yang dilakukan pengkajian awal harus sesuai dengan
jenis pelayanan yang akan diterima pasien
5. Pengkajian keperawatan berisi:
a. Pengkajian identitas pribadi
b. Pengkajian Keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
terdahulu, riwayat pengobatan
c. Pengkajian tanda vital
d. Status nutrisi, nyeri
e. Status fungsional
6. Perawat yang telah melakukan pengkajian menulis nama perawat
dan bertanda tangan di formulir pengkajian
 PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

RSK No.DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

Dr. TADJUDDIN CHALID 2/3
MAKASSAR

7. Pengkajian dokter berisi :

a. Pengkajian keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
terdahulu
b. Pemeriksaan fisis
8. Dari hasil pengkajian awal dokter akan menghasilkan diagnosa
awal dan rencana terapi
9. Dokter dapat melakukan pemeriksaan penunjang medis dalam
memperjelas diagnosa seperti:
a. Pemeriksaan laboratorium
b. Pemeriksaan radiologi.
10. Informasi pengkajian awal pasien tidak hanya diperoleh dari pasien
itu sendiri tetapi juga dapat dari keluarga yang mengetahui
keadaan pasien, terutama pada pasien-pasien yang mengalami
gangguan kejiwaan.
11. Setiap pasien dilakukan pengkajian awal mengenai status
psikologis/ emosional pasien dengan pendekatan pribadi kepada
pasien dan keluarga pasien.
12. Setiap pasien dilakukan pengkajian mengenai status sosial,
budaya, keluarga dan keadaan ekonomi pasien.
13. Semua informasi yang diperoleh di catat didalam rekam medis
pasien
14. Semua pengkajian di dokumentasikan oleh rekam medis

UNIT KERJA TERKAIT 1. Semua SMF di lingkup RS.

2. Instalasi Rekam Medis
3. Petugas kesehatan dilingkup RS