PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS :
Tanggal Dirawat di Ruangan :
Tanggal Pengkajian :
Ruang Rawat : Nusa Indah

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. (L/P)
Umur : 44 Tahun
Alamat :
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pekerjaan :
Jenis Kel. : Perempuan
No CM :

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer
Klien mengatakan masuk RSJ karena dirumah sering sendiri tidak mau berbicara
dengan orang lain dan oleh orang tua dan pamong dibawa ke RSJ.

b. Data Sekunder
Menurut perawat ruangan berdasarkan status klien, klien dibawa ke RSJ oleh Dinas
Sosial dari Kediri.

c. Keluhan Utama Saat Pengkajian

-Klien suka menyendiri.
-Klien sering terlihat tidur dibawah tempat tidur.
-Klien lebih banyak diam dan menyendiri dari pada berkomunikasi dengan temannya.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)
Klien MRS sudah 2 bulanan, klien sebelumnya sudah pernah dirawat di RSJ ruang
mawar/melati, klien suka menarik diri dari lingkungan.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
 Ya
 Tidak
Jika Ya, Jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan :
Klien mengatakan dulu sudah pernah dibawa keruang mawar atau melati dan
sekarang klien mengetahui bahwa dirinya diruang nusa indah, klien mengatakan
bingung menjawabnya.
2. Faktor Penyebab/Pendukung :
a. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik ………… ………… ………… …………

2. Aniaya seksual ………… ………… ………… …………

3. Penolakan ………… ………… ………… …………

4. Kekerasan dalam keluarga ………… ………… ………… …………

5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………

Jelaskan:
Klien mengatakan tidak ada dan tidak pernah trauma.

Diagnosa Keperawatan :
b. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri
Jelaskan:
Klien mengatakan tidak pernah punya pikiran bunuh diri.
Diagnosa Keperawatan : RBD

c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,

perpisahan )
Jika ada jelaskan :
Klien mengatakan tidak ada.
 Diagnosa Keperawatan :
d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
 Ya
 Tidak
Jika ya Jelaskan
Klien mengatakan tidak ada gangguan pada dirinya.

Diagnosa Keperawatan :
e. Riwayat Penggunaan NAPZA
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat-obatan.

Diagnosa Keperawatan :
3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya :
Jelaskan:
Klien mengatakan tidak menjalani apa-apa.

Diagnosa Keperawatan :
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
Jika ada:
Hubungan keluarga:
Klien mengatakan tidak ada.
Gejala:
Riwayat pengobatan:
Diagnosa Keperawatan:

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:
 44

Jelaskan:
Klien mengatakan bahwa dirinya adalah anak ke 2 dari 3 bersaudara, klien
menyebutkan nama ibunya Ny.A dan bapaknya Tn.A dan nama kakaknya adalah Ny.E
dan nama adiknya Ny.S. klien juga menyebutkan nama kakeknya adalah Tn. A dan
neneknya adalah Ny.S. klien mengatakan berperan sebagai anak didalam rumah. Klien
mengatakan pola asuhnya tidak menggunakan kekerasan, pengambil keputusan dalam
rumah adalah bapaknya atau orangtuanya.
DiagnosaKeperawatan :

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh:
Klien mengatakan dirinya seperti orang pada umumnya yang setiap hari makan,
minum, dan berjalan.

b. Identitas:
Klien mengatakan merasa senang dengan kesendiriannya tanpa bergaul dan
bergabung dengan temannya dan pasien juga santai saja akan hal itu dalam
menyikapinya.

c. Peran:
-pasien mengatakan dirinya sebagai anak dan pasien di rumah sakit
-pasien tidak pernah bersosialisasi dengan lingkungan maupun temannya dirumah
sakit
d. Ideal diri:
-pasien mengatakan ingin pulang dan bertemu dengan keluarganya
-pasien mengatakan kangen dengan ibu bapaknya
e. Harga diri:
-pasien sering menyendiri tidak mau berinteraksi dengan orang lain, pasien tidak
merasa malu dengan keadaannya sekarang
-pasien mengatakan dirinya biasa saja
Diagnosa Keperawatan :
 3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti / terdekat
Pasien mengatakan dekat dengan orangtuanya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial
Pasien mengatakan tidak pernah berbicara dengan orang lain karena tidak ada yang
mau dibicarakan
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien terlihat tidak berinteraksi dengan orang lain, pasien sering tidur dari pada
berbicara dengan temannya, pasien suka tidur dibawah tempat tidur, karena pasien
mengatakan bingung mau berbicara apa.
Diagnosa Keperawatan :

4. Spiritual
a. Agama
Klien mengatakan bahwa agama klien islam tetapi tidak pernah melakukan sholat
b. Pandangan terhadap gangguan jiwa
Saat ditanya klien mengatakan tidak tahu dan tampak bingung,keesokan harinya
klien mengatakan kalau sakitnya adalah cobaan.
Diagnosa Keperawatan:
VI. PEMERIKSAAAN FISIK
1. Keadaan umum
-kepala : bentuk simetris, terdapat uban (warna rambut putih)
-mata :bentuk simetris, tidak terdapat kelainan
-bibir : kondisi bibir kering
-hidung : bentuk normat simetris (tidak terdapat kelainan )
Kesadaran (Kuantitas)
Compos mentis
GCS : 4,5,6
Tanda vital:
TD : 120/80 mm/Hg
N :80 x/menit
S : 36,5 CO
P : 18 x/menit
2. Ukur:
BB : 50 Kg
TB : 152 Cm
 3. Keluhan fisik:
Jelaskan :
Pasien mengatakan dirinya baik-baik saja.
Diagnosa Keperawatan :
VII.STATUS MENTAL
1. Penampilan (Penanpilan usia, cara perpakaian, kebersihan)
Jelaskan:
Klien tampak bersih badannya, pakainnya rapi.
Diagnosa Keperawatan:
2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter) :
Jelaskan:
Klien tampak terbuka dari awal pengkajian dapat berkomunikasi dengan saya,
banyaknya bicara tergantung pertanyaan, volume suara sedikit rendah atau lembut.
Diagnosa Keperawatan:

3. Aktifitas motoric / Psikomotor

Kelambatan :
 Hipokinesia, hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan:
Pasien mengatakan suka ditempat tidur saja tidak ingin berkomunikasi dengan teman-
temannya. Jika ada yang bertanya ya dijawab jika tidak ya tidak berbicara.
Peningkatan :
 Hiperkinesia, hiperaktifitas  Grimace
 Stereotipi  Otomatisma
 Gaduh Gelisah Katatonik  Negativisme
 Mannarism  Reaksi konversi
 Katapleksi  Tremor
 Tik  Verbigerasi
 Ekhopraxia  Berjalan kaku/rigid
 Command automatism  Kompulsif :sebutkan …………
Jelaskan:
 Diagnosa Keperawatan:
4. Mood dan Afek
a. Mood
 Depresi  Khawatir
 Ketakutan  Anhedonia
 Euforia  Kesepian
 Lain lain
Jelaskan
Pasien mengatakan tidak suka berbicara dengan oranglain, pasien suka menyendiri.
b. Afek
 Sesuai  Tidak sesuai
 Tumpul/dangkal/datar  Labil
Jelaskan:
Pasien ekspresi wajah klien biasa saat diajak ketawa ya hanya mendatar.
Diagnosa Keperawatan
Gangguan Proses pikir

5. Interaksi Selama Wawancara

 Bermusuhan  Kontak mata kurang
 Tidak kooperatif  Defensif
 Mudah tersinggung  Curiga
Jelaskan:
Passien tampak melihat kurang konsentrasi jika diajak berbicara. kontak mata kadang
kurang jika ditanya.
Diagnosa Keperawatan

6. Persepsi Sensorik
a. Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
b. Ilusi
 Ada
 Tidak ada
 Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak mendengarkan sesuatu yang membisikkannya, baik melihat
atau yang lainnya.
Diagnosa Keperawatan
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir:
 Koheren  Inkoheren
 Sirkumtansial  Asosiasi longgar
 tangensial  Flight of Idea
 Blocking  Perseverasi
 Logorhoe  Neologisme
 Clang Association  Main kata kata
 Afasia  Lain lain…
Jelaskan:
Ketika dilakukan wawancara pasien dapat menjawab pertanyaan dengan singkat
tetapi sesuai dengan apa yang ditanyakan.
Isi Pikir
 Obsesif  Fobia, sebutkan…………..
 Ekstasi  Waham:
 Fantasi o Agama
 Alienasi o Somatik/hipokondria
 Pikiran bunuh diri o Kebesaran
 Preokupasi o Kejar / curiga
 Pikiran isolasi sosial o Nihilistik
 Ide yang terkait o Dosa
 Pikiran Rendah diri o Sisip pikir
 Pesimisme o Siar piker
 Pikiran magis o Kontrol pikir
 Pikiran curiga  Lain lain :
Jelaskan:
Klien mengatakan tidak suka berbicara dengan orang lain, klien sering menyendiri
atau lebih suka menyendiri.
Bentuk pikir :
 Realistik
 Non realistik
 Dereistik
 Otistik
 Jelaskan:
Klien berbicara apa adanya dan jawabannya tetap sama.
DiagnosaKeperawatan:

8. Kesadaran
 Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan:
Klien sadar jika dirinya sekarang dimana dan waktu menunjukkan pagi, sore
ataukah siang.
Meninggi
 Menurun:
 Kesadaran berubah
 Hipnosa
 Confusion
 Sedasi
 Stupor
Jelaskan:
Klien terlihat bingung.
Diagnosa Keperawatan:
9. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka menengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)
 Gangguan daya ingat pendek (kurun waktu 10 detik sampai 15 menit)
Jelaskan:
Klien dapat mengingat nama perawat yang melakukan BHSP tetapi besok harinya
pasien sedikit lupa.
Diagnosa Keperawatan:
10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
a. Konsentrasi
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan:
Klien kadang berkonsentrasi, kadang tidak.
b. Berhitung
Jelaskan:
Klien dapat berhitung angka 1-10 dan seterusnya.
 Diagnosa Keperawatan:
11. Kemampuan Penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan :
Pasien mengatakan bisa memilih mana yang harus didahulukan terlebih dahulu,
misalnya menyapu dulu sebelum mengepel.
Diagnosa Keperawatan:
12. Daya Tilik Diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Klien tidak mengetahui kalau dirinya gangguan jiwa, yang pasien tau dibawa ke RSJ
oleh pamong dan ibunya.

Diagnosa Keperawatan: Gangguan proses pikir

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
 Perawatan kesehatan,

 transportasi,
 tempat tinggal.
 Keuangan dan kebutuhan lainnya.
Jelaskan:
Klien mengatakan tidak mempunyai uang.

2. Kegiatan Hidup Sehari hari

a. Perawatan diri
1) Mandi
Jelaskan :
Klien dapat melakukan aktivitas mandi secara mandiri.
2) Berpakaian, berhias dan berdandan
Jelaskan :
Klien dapat melakukannya secara mandiri.
3) Makan
Jelaskan :
Klien dapat melakukannya secara mandiri.
4) Toileting (BAK, BAB)
 Jelaskan :
Klien dapat melakukannya secara mandiri.
Diagnosa Keperawatan:
b. Nutrisi
Berapa frekwensi makan dan frekwensi kudapan dalam sehari.
Klien makan 3x sehari.
Bagaimana nafsu makannya
Klien mengatakan nafsu makannya baik baik saja.
Bagaimana berat badannya.
Klien mengatakan tidak mengetahuinya.
Diagnosa Keperawatan:
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : ____________ s/d _____________
Tidur malam, lama : _____________ s/d _____________
Aktifitas sebelum / sesudah tidur : __________ , _________
Jelaskan
Klien mengatakan tidak ada jam tidur jika ngantuk ya tidur.
2) Gangguan tidur
 Insomnia
 Hipersomnia
 Parasomnia
 Lain lain
Jelaskan
Klien mengatakan tidak ada gangguan tidur.
Diagnosa Keperawatan:

3. Kemampuan lain lain

 Mengantisipasi kebutuhan hidup

Klien tidak sepenuhnya mampu mengantisipasi kebutuhan hidupnya.

 Membuat keputusan berdasarkan keinginannya,
Klien mengatakan tidak dapat membuat keputusan.
 Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri.
Klien mengatakan setiap hari minum obat.
Diagnosa Keperawatan:
4. Sistem Pendukung Ya Tidak
Keluarga 
Terapis
 Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak ada yang mendukung dirinya dari tim kesehatan sistem
pendukungnya adalah terapis.
Diagnosa Keperawatan:

IX. MEKANISME KOPING

Jelaskan: jika ada masalah klien mengatakan hanya diam saja tidak melakukan apaa-apa.
Diagnosa Keperawatan:

X. MASALAH PSIKOSOSIALDAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok, pasien juga tidak hafal
dengan nama teman-temannya karena pasien tidak suka dengan keramaian.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan jika dirumah hanya diam saja, jika dirumah sakit pasien juga diam
tetapi pasien mengatakan nyaman.
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan lulusan SMA dan pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
sekolahnya dulu.
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Jelaskan:
Berhenti dari pekerjaannya menjaga toko dan tidak mempunyai pemasukan.
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Jelaskan:
Klien mengatakan tidak mempunyai masalah apa-apa saat dirumah dan tidak ada
masalah dengan siapa-siapa.
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak mempunyai uang lagi karena tidak bekerja.
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Jelaskan :
 Klien hanya diam dan saat ditanya klien hanya terenyum.
 Masalah lainnya, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakaan tidak ada.
Diagnosa Keperawatan:

XI. ASPEK PENGETAHUAN

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
Bagaimana pengetahuan klien / keluarga saat ini tentang penyakit / gangguan jiwa,
perawatan dan penatalaksanaanya faktor yang memperberat masalah (presipitasi),
obat-obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang
berkaitan dengan spesifiknya masalah tersebut.
 Penyakit / gangguan jiwa  Penatalaksanaan
 Sistem pendukung  Lain-lain, jelaskan
 Faktor presipitasi
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit atau gangguan jiwa.
Diagnosa Keperawatan:
XII. ASPEK MEDIS
1. Diagnosis Medis :
Hebephrenic Schizophrenia.
2. Diagnosa Multi Axis
Axis I : F20 hebephrenic schizophrenia
Axis II :
Axis III : B86 skabien
Axis IV : masalah sikososial dan lingkungan lain
Axis V : GAF 40-31
3. Terapi Medis
1.Haloperidol 5 mg 101
2.Chlorproniazin 100 mg 001
XIII. ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DS:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
DO:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

2. DS:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
DO:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

3. DS:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
DO:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
 4. DS:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
DO:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

dst DS:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
DO:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. ………………………………………
4. ………………………………………
5. ………………………………………
6. ………………………………………
7. ………………………………………
8. dst

XV. POHON MASALAH

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ……………………………………………….
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………
4. .………………………………………………

Lawang, ……………………….
Mahasiswa yang mengkaji

____________________
NIM................................

TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

Nama :
Ruang :
No CM :
Unit :
No TindakanKeperawatan Evaluasi
Keterangan :
Cara pendokumentasian :
 Pada kolom Tindakan Keperawatan diisi :
 Tanggal & jam tindakan
 Data (Tanda gejala dan kemampuan)
 Diagnosa Keperawatan
 Tindakan Keperawatan
 Kolom Evaluasi:
 Evaluasi subyektif & Obyektif
 Berdasarkan respon subyektif, evaluasi obyektif
 Sesuai hasil evaluasi respon subyektif & obyektif pada fase terminasi
 A : Analisa Sesuai kemampuan Pasien
 P : Planning , terdiri dari P pasien dan P perawat
 P pasien : berdasarkan hasil rencana tindak lanjut pada fase terminasi
 P perawat : berdasarkan hasil kontrak yang akan datang pada fase
terminasi