Anda di halaman 1dari 4

CONTOH BLANKO

USULAN DANA NON FISIK BOK PUSKESMAS T.A

PUSKESMAS :

NOMOR Menu Program Bentuk Kegiatan Jenis Pembiayaan

A 1 Pelaksanaan Fungsi Manajemen 1 Pelaksanaan imunisasi


rutin Transport Lokal

2 Pembekalan kader
imunisasi tentang
pengenalan program Makan dan minum
imunisasi

-snack Kotak
-Nasi Kotak

ATK
-Buku Tulis
-Bolpoint

Transport Kader

3 Pelaksanaan BIAS
Transport Lokal
4 Pendataan dan
Sosialisasi pelaksanaan
BIAS kepada guru dan
wali Transport lokal

5 Pelaksanaan sweeping
imunisasi Transport lokal

6 konsultasi program
imunisasi Transport lokal

7 Validasi Data hasil


Cakupan imunisasi Akomodasi dan transportasi

Makan dan minum


-snack Kotak
-Nasi Kotak

ATK
-Buku Tulis
-Bolpoint

Jumlah
SKESMAS T.A 2020

Volume Kegiatan Harga Satuan Jumlah Harga

29 Orang 12 Kali Rp 75,000 Rp 26,100,000

145 0rang 1 kali Rp 10,700 Rp 1,551,500


145 0rang 1 kali Rp 35,500 Rp 5,147,500

145 Buku 1 kali Rp 5,100 Rp 739,500


145 Buah 1 kali Rp 5,000 Rp 725,000

145 Orang 1 kali Rp 50,000 Rp 7,250,000

20 Orang 2 kali Rp 75,000 Rp 3,000,000

20 Orang 1 kali Rp 75,000 Rp 1,500,000

21 Orang 1 kali Rp 75,000 Rp 1,575,000

1 Orang 12 kali Rp 75,000 Rp 900,000

27 Orang 1 kali Rp 50,000 Rp 1,350,000

27 0rang 1 kali Rp 10,700 Rp 288,900


27 0rang 1 kali Rp 35,500 Rp 958,500

27 Buku 1 kali Rp 5,100 Rp 137,700


27 Buah 1 kali Rp 5,000 Rp 135,000

Rp 51,358,600
Bangli,.................2019
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Alokasi Dana DAK NON FISIK BOK Puskesmas T.A 2020

Puskesmas :
No Menu Alokasi

UKM Primer (PIS-PK, UKM Essensial dan


1 Pengembangan, Fungsi Manajemen Puskesmas)

2 Pemicuan STBM Desa Lokus X

3 Dukungan Operasional UKM Tim Nusantara Sehat X

4 Penyediaan Tenaga dengan Perjanjian Kerja

JUMLAH

Bangli,....... 2019
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Ket :
X : TIDAK PERLU DIISI (KAB. BANGLI TIDAK TERMASUK LOKUS)