Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak

Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak

Lembar ke-3 untuk : Pemungut Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
KPP MADYA MEDAN

BUKTI PEMUNGUTAN PPh PASAL 22

(OLEH BADAN USAHA INDUSTRI/EKSPORTIR TERTENTU)
NOMOR : 949/PS029/21312/MDN/11/2017

NPWP : 3 1 4 8 5 8 3 6 6 0 3 1 0 0 0
Nama : P T S O L U S I C E R D A S C E M E R L A N G

Alamat : K E M A N G G I S A N I L I R R A Y A N O . 9 R T

Tarif Lebih
No Uraian Harga (Rp) Tinggi Tarif PPh yang dipungut
100% (Tdk
(%) (Rp)
ber-NPWP

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Jenis Industri: Penjualan Bruto:
1. Semen
2. Kertas

3. Baja
4. Otomotif

5.
6.
Penjualan Barang yang Tergolong Harga Jual:
Sangat Mewah:
7.

Industri/Eksportir: Pembelian Bruto:

8. Sektor

9. Sektor
Badan Tertentu Lainnya:

10. BUMN Tertentu 151,189,734 1.50 2,267,846

11.
JUMLAH 151,189,734 2,267,846
Terbilang: Dua Juta Dua Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Delapan Ratus Empat Puluh Enam Rupiah

MEDAN , 30 November 2017

Pemungut Pajak,

NPWP : 0 1 0 0 1 6 1 0 3 1 2 3 0 0 1
Nama : P T . A D H I K A R Y A ( P e r s
Perhatian:
Tanda tangan, nama dan cap
1. Jumlah PPh Pasal 22 yang dipungut di
atas merupakan pembayaran di muka
atas PPh yang terutang untuk tahun
pajak yang bersangkutan. Simpanlah
Bukti Pemungutan ini baik-baik untuk
diperhitungkan sebagai kredit pajak
dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh. RUDIYANTO, SE
2. Bukti Pemungutan ini dianggap sah MANAGER KEUANGAN
apabila diisi dengan lengkap dan benar

F.1.1.33.04 Lampiran III.3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009