ARTRITIS REUMATOIDE

CONCEPTO
La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, progresiva, autoinmune y debilitante,
de etiología aún desconocida. Se caracteriza por una inflamación persistente de la
membrana sinovial, que afecta preferentemente articulaciones periféricas
principalmente en mano, muñeca y pies. La inflamación lleva a destrucción del
cartílago, erosión ósea y deformidad articular.
EPIDEMIOLOGÍA
La AR está presente en todo el mundo. En algunos estudios se ha señalado “una
prevalencia muy elevada, quizá debida a que incluían reumatismos inflamatorios
transitorios de regresión espontánea tras algunos años” y que no eran verdaderas AR. Se
observan grandes variaciones en la frecuencia de esta enfermedad según los países y las
etnias. Así, en Europa del Norte y en América del Norte, la prevalencia es de alrededor
del 0,8% de la población adulta, mientras que en Asia es del 0,3-0,8%. En algunas etnias
sudafricanas la AR es particularmente frecuente (3,3%), pero sólo en medio urbano, y
resulta excepcional en medio rural. Su prevalencia es particularmente elevada en
algunas poblaciones en las que el índice de consanguinidad es considerable: indios
chippewa (5,3%), Yakima (6%) y pima (5,3%). En China es infrecuente, tanto en medio
rural como urbano. En un estudio francés se señala “una prevalencia del 0,4%. Puede
estimarse que la prevalencia general de la AR varía según los países en el 0,3-0,8% de la
población adulta de ambos sexos.
La AR puede aparecer a cualquier edad, pero su comienzo se observa sobre todo a los
40-60 años. En esta franja etaria es cuatro veces más frecuente en la mujer. Esta
diferencia de proporción por sexos se atenúa de forma progresiva después de los 70
años. La AR es 2-3 veces más frecuente en los padres de las personas afectadas. Su
concordancia en los gemelos monocigotos es del 15-30%, y en los dicigotos, del 5-10%.
La incidencia de la AR fue objeto de diversos estudios que, por razones metodológicas,
han producido resultados sumamente variables: 20-140/100.000. En Estados Unidos se
considera usualmente una incidencia de 20- 40/100.000.(García de Yébenes & Loza,
2018)
ETIOPATOGENIA
Se considera que la artritis reumatoide es el resultado de la interacción de un antígeno
desencadenante y una base genética predisponente. (Combe, Lukas, & Morel, 2015) La
naturaleza del factor desencadenante es desconocida. A pesar de que se ha buscado con
tenacidad la posible responsabilidad de un agente bacteriano o vírico, hasta el momento
no hay ninguna prueba definitiva que confirme esta posibilidad. Se ha logrado producir
una artritis experimental semejante a la artritis reumatoide humana mediante la
inoculación de diversos microorganismos, pero no hay razones firmes para identificar
estas artritis experimentales con la artritis reumatoide humana. Existe una
predisposición genética a padecer la enfermedad. Así lo indica la tendencia a la
agregación familiar, la elevada concordancia para la AR en los gemelos monocigóticos
y la asociación significativa con algunos antígenos de histocompatibilidad. La
asociación más significativa en los enfermos de raza blanca es con el HLA-DR4, el cual
se considera además un marcador de gravedad de la enfermedad.
En otros grupos étnicos están implicados otros antígenos HLA. Con seguridad, la
contribución genética a la AR es más amplia que la atribuida a los genes ligados al
complejo mayor de histocompatibilidad. La activación de los linfocitos T implica el
reconocimiento del antígeno asociado al HLA. Este reconocimiento está supeditado a la
formación de un complejo entre el antígeno, las moléculas del HLA de clase II y los
receptores de los linfocitos T. El antígeno provoca una respuesta inmune en el huésped,
de la cual se deriva una reacción inflamatoria. Los macrófagos y las células dendríticas
tienen, entre otras, la función de procesar el antígeno y presentarlo a los linfocitos T,
que a su vez activan clonas de linfocitos B.
Como consecuencia de su activación, tales células proliferan y estimulan a las células
plasmáticas, secretoras de anticuerpo. Entre los anticuerpos formados destacan el factor
reumatoide y los anticuerpos anti colágeno. Al propio tiempo la activación de los
linfocitos T induce la producción de linfocinas como la interleucina 2, interleucina 4,
interferón gamma, factor inhibidor de la migración de los macrófagos, factor
quimiotáctico de los monocitos y el factor inhibidor de la migración de los leucocitos.
En el líquido sinovial se halla la interleucina 1, citocina derivada de los macrófagos, con
un amplio espectro defunciones, inmunológicas y de otro tipo que explican algunas
manifestaciones locales y sistémicas de la artritis reumatoide.
En la reacción desencadenada por la respuesta inmune en el medio sinovial se activan
numerosos procesos que perpetúan la inflamación: sistemas del complemento, cininas,
coagulación y fibrinólisis. El resultado de la activación de la coagulación es la
formación de fibrina. Los mediadores de la inflamación estimulan las células sinoviales,
las cuales proliferan, y en las capas profundas activan los fibroblastos para producir más
tejido conjuntivo. Asimismo, se estimula la proliferación vascular; la angiogénesis
(desarrollo de nuevos vasos a partir del lecho microvascular) influye en la destrucción
del cartílago y del hueso. El hueso yuxta articular se reabsorbe por acción de los
osteoclastos activados por las prostaglandinas o por productos solubles de las células
mononucleadas. Los polimorfonucleares, atraídos por factores quimiotácticos liberados
en el proceso de activación del complemento (C5a), por las linfocinas de las células T y
por el leucotrieno B4, atraviesan el endotelio y emigran hacia el líquido sinovial, donde
fagocitan los complejos inmunes y se autodestruyen. Las moléculas de adhesión juegan
un papel importante en la migración de las células inflamatorias hacia la sinovial. La
liberación de enzimas lisosómicos perpetúa la respuesta inflamatoria. También se
liberan radicales de oxígeno. Las prostaglandinas tienen una gran influencia en el
desarrollo del proceso inflamatorio, aunque algunas, como la PGE2, inhiben la
proliferación de las células sinoviales y la formación de radicales libres.(Noa Puig, Más
Ferreiro, Mendoza Castaño, & Valle Clara, 2011)

CUADRO CLÍNICO Y FORMAS CLÍNICAS

La AR puede afectar al pulmón de diferentes formas: enfermedad pulmonar intersticial
(EPI), pleuritis, derrame pleural, nódulos reumatoideos asociados o no a neumoconiosis
(síndrome de Caplan), obstrucción de vías aéreas, vasculitis, hipertensión pulmonar
(HTP), afectación de la pared torácica y músculos respiratorios. La afectación pulmonar
se ha relacionado con el hábito tabáquico y con algunos rasgos clínicos de los enfermos,
como el sexo masculino, la enfermedad articular grave y erosiva, la positividad del
factor reumatoide (FR) y la presencia de otras manifestaciones clínicas, como los
nódulos reumatoides subcutáneos.(Gómez Carrera & Bonilla Hernan, 2013)

AFECTACIÓN PLEURAL
Suele ser bilateral y asintomática, y es más frecuente en hombres con factor reumatoide
(FR) positivo (95% de los casos). Puede desarrollarse hasta en un 20% en algún
momento de la evolución de la enfermedad, y en la mitad de los casos se presenta
próxima al diagnóstico. En ocasiones se relaciona con el brote articular y puede
asociarse con otra afectación pulmonar, principalmente nódulos reumatoides o
enfermedad intersticial. La clínica se caracteriza por dolor pleurítico, fiebre y disnea
variable. El derrame es un exudado de predominio mononuclear, con cifras elevadas de
LDH, y bajas de glucosa, con pH < 7,3. Su curso clínico es variable, pudiendo
desaparecer entre 4 semanas y 3 meses, o evolucionar a neumotórax o fibrotórax con
atrapamiento pulmonar que precise cirugía.

AFECTACIÓN PARENQUIMATOSA
 Nódulos pulmonares
Pueden detectarse hasta en el 22% de los casos por TACAR y aumenta su frecuencia en
pacientes de larga evolución, fumadores y con nódulos subcutáneos.
Con frecuencia son asintomáticos, pero pueden producir tos y, aunque su complicación
es rara, pueden cavitarse dando lugar a hemoptisis, neumotorax o infecciones. Su
tamaño y número es variable, y se localizan con mayor frecuencia en lóbulos superiores
y a nivel subpleural. El síndrome de Caplan o neumoconiosis de la AR se da en
pacientes con exposición a polvo de carbón, amianto o sílice. En este caso los nódulos
son de distribución periférica y pueden cavitarse o calcificarse.
 Enfermedad pulmonar intersticial
Es la afectación pulmonar más frecuente. Puede preceder a la AR entre el 10 y el 25%
de los casos y presentarse en su inicio en un 10-20%. Su prevalencia clínica es del 7% y
en autopsias del 35%. Su mayor prevalencia se da en hombres, edad tardía al
diagnóstico, gravedad de la enfermedad, presencia de nódulos reumatoideos y FR. La
sintomatología más frecuente es la tos seca y disnea progresiva de esfuerzo. La
radiografía, poco sensible en estadios iniciales, muestra patrón reticular, de predominio
basal, con engrosamientos septales e imágenes en panal de abeja. El patrón histológico
más frecuente es la NIU.
Neumonías intersticiales idiopáticas

Neumonía intersticial usual (NIU)

Neumonía intersticial no específica (NINE)
Neumonía organizada (NO)
Neumonía intersticial descamativa (NID)
Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial (BR-
EPI)
Neumonía intersticial aguda (NIA)
Neumonía intersticial linfoide (NIL)

 Síndrome de Caplan
Fue descrito en 1953 por Caplan, en mineros de carbón con neumoconiosis y AR. Se
caracteriza por la aparición, en pacientes con AR, de imágenes nodulares redondeadas
en ambos campos pulmonares de localización predominantemente periférica y que
pueden cavitarse, junto con las alteraciones típicas de la neumoconiosis. La patogenia
de los nódulos en el síndrome de Caplan no es bien conocida, y se cree que el material
inorgánico podría ser el desencadenante de fenómenos inmunológicos que favorezcan,
en el contexto de la AR, la formación de nódulos.

ENFERMEDAD DE LA VÍA AÉREA

 Bronquiolitis obliterante
Es una complicación poco frecuente pero grave. Consiste en la obstrucción aguda o
subaguda bronquiolar de predominio linfocítico, resistente a terapia broncodilatadora y
elevada mortalidad. La asociación de infiltrado inflamatorio en los alveolos contiguos
constituye la bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa (BONO), con mejor
respuesta al tratamiento.
 Bronquiectasias
Son de elevada prevalencia, aunque variable según las series. Pueden cursar de forma
asintomática, si bien sus complicaciones causan infecciones de repetición, broncorrea,
hemoptisis, hiperreactividad bronquial y disnea.

AFECCIÓN VASCULAR
La vasculitis pulmonar en la AR como alteración primaria es poco frecuente, y se suele
asociar con patología del parénquima pulmonar. La hemorragia alveolar difusa en la AR
puede ser secundaria a una vasculitis de pequeño vaso y no debida a la existencia de
vasculitis sistémica. El diagnóstico se basa en la presencia de macrófagos con hierro en
el BAL, los cuales sugieren hemorragia pulmonar subclínica.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la AR se debe realizar basándose en la historia clínica, la exploración
radiográfica y los hallazgos de laboratorio, después de descartar otras enfermedades.
Historia clínica: En un caso típico se observa dolor articular de ritmo inflamatorio, con
rigidez matutina prolongada (muchas veces superior a 30 minutos), aumento de
temperatura e impotencia funcional de varias articulaciones (poliartritis), en forma
simétrica, durante un período mayor de dos meses. Hay ligera leucocitosis, + anemia
asociada con un proceso crónico, aumento de la velocidad de sedimentación, factor
reumatoide positivo y datos bioquímicos habitualmente normales. Sin embargo, muchas
veces el cuadro clínico no es tan concluyente.
Radiología: Todas las articulaciones afectadas por la enfermedad presentan
características radiológicas comunes como resultado de la inflamación crónica local. El
primer hallazgo es un aumento de las partes blandas a expensas de la hipertrofia sinovial
y el derrame articular. En el hueso yuxtaarticular se produce radio lucencia debido a
osteopenia «osteoporosis yuxtaarticular», que en la mano se manifiesta como
«osteoporosis en banda» en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas
proximales. La actividad inflamatoria va produciendo el deterioro del cartílago articular,
que radiológicamente se observa como una disminución del espacio entre ambos
extremos óseos articulares (pinzamiento de la interlínea). Cuando la enfermedad avanza
se producen alteraciones de la alineación de las articulaciones (subluxación) y, por la
persistencia de la actividad inflamatoria, aparecen erosiones óseas marginales y geodas
intraóseas. La presencia de erosiones es habitual en la AR y permite diferenciarla de
otras artropatías inflamatorias de carácter autoinmune como el lupus eritematoso
sistémico, donde no suelen existir.
Pruebas de laboratorio: -Trastornos hematológicos. Es habitual la presencia de anemia
normocrómica y normocítica, típica de los procesos inflamatorios crónicos y que mejora
cuando se controla la actividad de la enfermedad. Puede superponerse a la anemia
debida a pérdidas crónicas de hierro por el empleo continuado de fármacos
gastrolesivos. Puede existir trombosis reactiva durante los brotes inflamatorios de la
enfermedad.
- Reactantes de fase aguda. Aunque no son específicos de la artritis reumatoide, ayudan
a su diagnóstico y, sobre todo, son muy útiles para el seguimiento de la enfermedad y el
control de la eficacia del tratamiento. Las principales determinaciones son la velocidad
de sedimentación globular (VSG), la proteína C reactiva (PCR) y el aumento de la
fracción α2-globulina en el espectro electroforético (proteinograma).
- Factor reumatoide. Son inmunoglobulinas dirigidas contra determinantes antigénicos
localizados en el fragmento Fc de las inmunoglobulinas IgG2 e IgG3 humanas. Las
pruebas más usadas detectan factor reumatoide IgM (que apare-ce en el 75% de los
enfermos con artritis reumatoide), aunque con métodos más específicos se ha detectado
factor reumatoide IgG, IgA e IgE. Su ausencia no excluye el diagnóstico de AR y su
presencia tampoco es patognomónica, ya que puede encontrarse en el suero del 5% de
las personas asintomáticas y en otras enfermedades. No obstante los títulos elevados de
factor reumatoide por lo general se asocian con formas más graves de enfermedad
articular, con la presencia de nódulos reumatoides y con la mayor frecuencia de
enfermedad extraarticular.
- Anticuerpos antinucleares. Se detectan en un 10-25% de los pacientes, sobre todo en
los sero-positivos (factor reumatoide positivo) o entre los que padecen síndrome de
Sjögren secundario. No se relacionan con la presencia de manifestaciones específicas,
aunque al parecer se asocian con una forma de enfermedad más grave.
- Líquido sinovial. El líquido sinovial obtenido mediante artrocentesis aporta escasos
datos diagnósticos y, por lo común, su análisis sirve para establecer el diagnóstico
diferencial con otras artritis (artropatías microcristalinas y sépticas). En términos
generales, el líquido sinovial tiene carácter inflamatorio, con viscosidad disminuida y
celularidad entre 2.000 y 50.000 ml, aunque estas cifras sólo son orientativas.

TRATAMIENTO
Gran parte del éxito del tratamiento de la artrosis radica en su correcto diagnóstico, es
decir, en descartar acertadamente otras posibles causas de dolor o patologías asociadas a
la artrosis.
Debe ser individualizado y ajustarse a la articulación afectada. Los objetivos del
tratamiento de la artrosis son:
— Controlar la sintomatología.
— Mantener la función articular.
— Reducir al máximo la progresión de la artrosis.
De acuerdo a estos objetivos, el tratamiento de la artrosis se puede clasificar en dos
grandes grupos terapéuticos:
— Tratamientos modificadores del síntoma, que son aquellas opciones terapéuticas
(farmacológicas o no) que reducen la sintomatología (el dolor) del paciente.
— Tratamientos modificadores de estructura, que son aquellas opciones terapéuticas
capaces de reducir, frenar o revertir la destrucción del cartílago articular.
Tratamiento no farmacológico
Existen una serie de normas que el paciente con artrosis debe conocer. En primer lugar,
se le debe explicar la naturaleza de la enfermedad para provocar actitudes positivas. La
terapia ocupacional puede desempeñar un papel importante en la educación del
paciente. Conviene dar consejos sencillos sobre economía articular, enseñarle medidas
encaminadas a reducir la carga que soportan las articulaciones. Se ha demostrado que la
disminución del peso en pacientes obesos reduce la sintomatología y retarda la
destrucción progresiva del cartílago articular. El uso del bastón ayuda a mitigar el dolor,
reduciendo también el riesgo de caídas. El ejercicio aeróbico desempeña un importante
papel en la protección de la articulación porque incrementa la fuerza muscular y mejora
el flujo sanguíneo en la articulación, la nutrición del cartílago y el rango de movilidad
articular. Por este motivo, fortalecer la musculatura próxima a la articulación (el
cuádriceps en la rodilla o abductores o extensores en la cadera) con ejercicios
isométricos es también beneficioso. El empleo de calzado adecuado puede ayudar a
mitigar el dolor de las articulaciones de las extremidades inferiores. En ocasiones, se
pueden corregir alteraciones de la alineación (genu varum o valgum) incorporando al
calzado unas sencillas cuñas laterales. El calor y el frío (diatermia, ultrasonidos,
infrarrojos, baños de parafina, almohadillas eléctricas, etc.) pueden ser útiles para aliviar
el dolor ocasionado por la artrosis.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico de la OA se divide en dos grupos: a) fármacos
modificadores de síntomas, dirigidos a controlar el dolor, y b) fármacos modificadores
de estructura, dirigidos a preservar el cartílago articular y frenar la evolución de la
enfermedad.
Fármacos modificadores de los síntomas
En este grupo se incluyen los fármacos modificadores de síntomas de acción rápida,
como los analgésicos y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), y fármacos
modificadores de síntomas de acción lenta, los llamados SYSADOA (Symtomatic Slow
Action Drugs for Osteoarthritis).
Analgésicos
Si para controlar el dolor es necesario emplear fármacos, el primero recomendado es el
paracetamol a dosis de 2-4 g/día. Éste ha demostrado ser un fármaco eficaz, pues
controla el dolor en el 40% de los pacientes. Además es un fármaco seguro.
Los analgésicos opiáceos débiles (tramadol y codeína) son fármacos eficaces y seguros
en el paciente artrósico, siempre y cuando se vigilen estrechamente los efectos
secundarios en los ancianos. Se pueden utilizar solos o asociados a paracetamol. Cuando
con lo anterior no es suficiente para evitar que el paciente anciano se inmovilice por el
dolor, se puede recomendar la utilización de analgésicos opioides mayores, como el
fentanilo transdérmico.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Recomendados en los pacientes que no responden al manejo no farmacológico ni a los
analgésicos (paracetamol u opioides débiles). Se recomienda empezar con dosis
analgésicas, y si no es suficiente se pasa a dosis antiinflamatorias. El tratamiento con
AINES está indicado desde el principio si existen datos de inflamación articular,
principalmente derrame sinovial. Por el riesgo elevado de gastropatía asociada a AINES
se debe combinar con gastroprotección con un inhibidor de la bomba de protones. El
tratamiento con inhibidores de la COX -2 tiene el beneficio de tener menos riesgo de
gastropatía, pero aumenta el riesgo cardiovascular, por lo que se deben usar con
precaución en ancianos y a dosis bajas.
Fármacos modificadores de síntomas de acción lenta
Este grupo se caracteriza porque su efecto se inicia después de 2 a 3 semanas de
tratamiento y persiste de 2 a 6 meses después de cesar su administración (efecto
remanente). Forman parte de este grupo terapéutico el ácido hialurónico, el condroitín
sulfato, la diacereína y el sulfato de glucosamina. Todos ellos cuentan con estudios que
demuestran su eficacia para controlar el dolor de la artrosis, principalmente en la
artrosis de rodilla.
Ácido hialurónico. Es un polisacárido formado por una larga cadena de disacáridos (D-
glucoronil-Dnacetilglucosamina). Es un componente natural del cartílago y tiene un
papel esencial en la viscosidad del líquido sinovial. Se administra por vía intraarticular
(rodilla, cadera o primera metacorpofalángica). La dosis recomendada es de 20 mg, una
vez a la semana durante 3-5 semanas consecutivas.
Condroitín sulfato. Es un proteoglicano con diferentes efectos biológicos demostrados
en estudios in vitro e in vivo. Se administra por vía oral a dosis de 800 mg/día. Ha
demostrado ser eficaz en el tratamiento de la artrosis de rodilla, cadera y manos. Su
tolerancia es buena.
Corticosteroides
La administración de esteroides por vía sistémica no está indicada; sin embargo, la
infiltración de corticoides (de larga duración) intraarticular es una opción terapéutica
que ha demostrado ser eficaz en la artrosis de rodilla. Existe evidencia que demuestra
que los corticoides no son perjudiciales para el cartílago articular. Se recomienda la
infiltración de esteroides en los siguientes casos:
— En el tratamiento de la sinovitis aguda presente en algún momento de la evolución de
la artrosis.
— En los pacientes que están en espera de cirugía.
— En estadios tardíos de la enfermedad, cuando son pocas las opciones terapéuticas que
quedan por utilizar.
— En pacientes diagnosticados de artrosis con derrame sinovial a los que se les realiza
una artrocentesis diagnóstica y/o terapéutica.
Tratamiento quirúrgico
Está indicado cuando existen signos radiológicos evidentes de osteoartrosis, que tienen
un dolor refractario al tratamiento e importante discapacidad. En este apartado se
incluyen las diferentes técnicas quirúrgicas a valorar:
Lavado articular
El lavado intraarticular se puede realizar con artroscopia o con aguja. El objetivo es el
de hacer desaparecer adhesiones intraarticulares, movilizar fragmentos de tejido
cartilaginoso y citocinas con capacidad para inducir y cronificar la inflamación sinovial.
Aunque existe controversia en cuanto a su eficacia, generalmente se indica como paso
previo a la cirugía protésica.
Osteotomías
Las osteotomías correctoras se realizan generalmente en pacientes menores de 65 años,
en las fases sintomáticas iniciales de la artrosis de rodilla y cuando existen alteraciones
de la alineación (genu varum o valgum). El objetivo es corregir el genu varum/valgum
de forma que se equilibran las fuerzas de carga y se consigue con éxito reducir el dolor
y probablemente la progresión de la artrosis.
Prótesis
La sustitución articular con una prótesis total ofrece resultados satisfactorios para
suprimir el dolor y permitir la movilidad articular. Las principales indicaciones para el
recambio protésico son el dolor refractario y el trastorno funcional grave de la
articulación. Es aconsejable que el paciente sea mayor de 65 años.

EVOLUCIÓN
La evolución de la AR es muy variable y difícil de predecir en cada paciente, así como
el grado variable de deformidad articular.(Villaverde García & Balsa Criado, 2002)
Al cabo de 10 a 12 años, más del 20% de los pacientes presentan signos de incapacidad
o deformidad articular.
El patrón de inicio de la enfermedad no predice el desarrollo de las discapacidades
posteriores.
Algunos pacientes con AR presentan un proceso inflamatorio de corta duración que
remite sin causar deformidades importantes.
El paciente suele presentar varios períodos s de remisión de diferentes grados.
Al menos 5 criterios de la American Rheumatism Association (ARA) remisión clínica
de la AR, deben presentarse al menos por dos meses consecutivos para considerar la
remisión:

PRONÓSTICO
La mayoría de los pacientes presentan un curso clínico intermitente, y solo el 20-25%
mantienen remisiones prolongadas. La destrucción articular progresiva a pesar del
tratamiento, o el abandono terapéutico en otros casos, produce invalidez permanente en
el10% de los pacientes con secuelas irreversibles. No existen marcadores pronósticos
que puedan aplicarse de manera generalizada, pero la presencia en estadios tempranos
de títulos altos de factor reumatoide, nódulos subcutáneos, sinovitis persistente a pesar
de diversos tratamientos, pinzamientos y erosiones articulares tempranos, así como de
actividad sistémica importante, se correlaciona con un curso clínico desfavorable.
Durante la evolución, la aparición de complicaciones articulares (luxación atlanto
axoidea) o extraarticulares (pulmonar, vasculitis necrosante, síndrome de Felty), la
presencia de amiloidosis secundaria y la existencia de iatrogenia grave ensombrecen
notablemente el pronóstico. Aunque existen datos contradictorios, la esperanza de vida
de estos pacientes parece estar disminuida con respecto a la población general. Esta
mayor mortalidad podría deberse a debilidad generalizada, a una mayor susceptibilidad
a las infecciones, y a las complicaciones extraarticulares o derivadas de fármacos.
(«EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO DE AR», 2010)
BIBLIOGRAFÍA

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epidemiología, clínica y diagnóstico. EMC - Aparato Locomotor, 48(4), 1-17.
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 EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO DE AR. (2010, febrero 1). Recuperado 15 de
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https://tratamientoyfisiologiadeartritisyartrosis.wordpress.com/2010/02/01/evolucion
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 García de Yébenes, M. J., & Loza, E. (2018). Artritis reumatoide: epidemiología
e impacto sociosanitario. Reumatología Clínica, 14, 3-6.
 Gómez Carrera, L., & Bonilla Hernan, G. (2013). Manifestaciones pulmonares
de las enfermedades del colágeno. Archivos de Bronconeumología, 49(6), 249-260.
https://doi.org/10.1016/j.arbres.2012.11.005
 Noa Puig, M., Más Ferreiro, R., Mendoza Castaño, S., & Valle Clara, M. (2011).
Fisiopatología, tratamiento y modelos experimentales de artritis reumatoide. Revista
Cubana de Farmacia, 45(2), 297-308.
 Villaverde García, V., & Balsa Criado, A. (2002). Factores pronósticos de la
artritis reumatoide. Revista Española de Reumatología, 29(1), 10-15.