SURAT PERNYATAAN KHUSUS

BONGKAR MUAT/EKSPEDISI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nomor KTP :
Bentuk Usaha : PT/ CV/ PD / PERORANGAN / LAINNYA
Merk Tempat Usaha :
Lokasi Gudang :
Kelurahan :
Kecamatan :
Luas Tempat Usaha :

sehubungan dengan pengajuan berkas permohonan perizinan Bidang Usaha

Bongkar Muat dan Sejenisnya yang saya sampaikan, dengan ini menyatakan
hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa saya mengetahui dengan benar mengenai prinsip dan tujuan

perizinan yang diberikan kepada saya.
2. Bahwa Usaha Bongkar Muat/Ekspedisi tersebut digunakan sebagaimana
mestinya sesuai dengan ketentuan perizinan di Kota Pontianak.
3. Bahwa peruntukan Usaha Bongkar Muat/Ekspedisi yang telah
diterbitkan, tidak akan melakukan penyimpangan dari segala ketentuan
perizinan yang diberikan/ditetapkan.
4. Bahwa dalam kegiatan operasional Bongkar Muat/Ekspedisi tersebut,
tidak menggunakan Ruang Milik Jalan (RMJ) sebagai lahan parkir.
5. Bahwa dalam aktivitas bongkar muat barang tidak mengganggu
ketertiban umum, dan dilakukan dalam kawasan usaha tersebut.
6. Bahwa saya mengetahui dan akan menerima segala bentuk konsekuensi
perizinan apabila saya dinyatakan melanggar ketentuan yang ditetapkan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk menjadi bahan pertimbangan sebagaimana mestinya.

Pontianak, 2014
Pemilik Usaha / Penerima Kuasa

________________________________
Mengetahui,
Pj. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

JUNAIDI, S.IP, M.Si

Pembina / IV a
NIP. 19640206 198603 1 014