Petunjuk Teknis Pengisian Asesmen Medis Geriatri

INDEKS KATZ

1 Mandi Dapat mengerjakan Sebagaian/pada bagian tertentu Sebagian besar/

sendiri dibantu seluruhnya dibantu
2 Berpakaian Seluruhnya tanpa Sebagian/ pada bagian tertentu Seluruhnya dengan
bantuan dibantu bantuan
3 Pergi ke toilet Dapat mengerjakan Memerlukan bantuan Tidak dapat pergi ke
sendiri WC
4 Berpindah Tanpa bantuan Dengan bantuan Tidak dapat melakukan
(berjalan)
5 BAB dan BAK Dapat mengontrol Kadang-kadang ngompol / Dibantu seluruhnya
defekasi di tempat tidur
6 Makan Tanpa bantuan Dapat makan sendiri kecuali hal- Seluruhnya dibantu
hal tertentu

Klasifikasi:

A : Mandiri, untuk 6 fungsi

B : Mandiri, untuk 5 fungsi

C : Mandiri, kecuali untuk mandi dan 1 fungsi lain.

D : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian dan 1 fungsi lain

E : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lain

F : Mandiri, kecuali untuk mandi, bepakaian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lain
G : Tergantung untuk 6 fungsi.

PERHITUNGAN SKOR NORTON

NO KEADAAN PASIEN SKOR

1 KONDISI FISIK UMUM
BAIK 4
LUMAYAN 3
BURUK 2
SANGAT BURUK 1
2 KESADARAN
COMPOSMENTIS 4
APATIS 3
KONFUS/ SOPOR 2
STUPOR/ KOMA 1
3 AKTIVITAS
AMBULAN 4
AMBULAN DENGAN BANTUAN 3
HANYA BISA DUDUK 2
TIDURAN 1
4 MOBILITAS
BERGERAK BEBAS 4
SEDIKIT TERBATAS 3
SANGAT TERBATAS 2
TIDAK BISA BERGERAK 1
5 INKONTINENSIA
TIDAK ADA 4
KADANG-KADANG 3
SERING INKONTINENSIA URINE 2
INKONTINENSIA ALVI DAN URINE 1

KATEGORI SKOR:
16-20 : KECIL SEKALI/ TIDAK TERJADI RESIKO DEKUBITUS
12-15 : KEMUNGKINAN KECIL TERJADI RESIKO DEKUBITUS
<12: KEMUNGKINAN TERJADI RESIKO DEKUBITUS
SKALA DEPRESI GERIATRI
(Geriatric Depression Scale 15-Item / GDS-15)

Nama :
Umur :
Jen.Kelamin :
Pendidikan :
Status Perkawinan :
NILAI RESPON
No. Keadaan yang dialami selama seminggu
YA TIDAK
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? 0 1
Apakah anda telah banyak meninggalkan kegiatan dan hobi
2. 1 0
anda ?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? 1 0
4. Apakah anda sering merasa bosan ? 1 0
5. Apakah anda masih memiliki semangat hidup ? 0 1
Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada
6. 1 0
anda?
7. Apakah anda merasa bahagia utuk sebagian besar hidu anda ? 0 1
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? 1 0
Apakah anda lebuh suka tinggal di rumah, daripada pergi keluar
9. 1 0
untuk mengerjakan sesuatu yang baru ?
Apakah ana merasa mempunyai banyak masalah dengan daya
10. 1 0
ingat anda dibandingkan orang lain ?
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang menyenangkan ? 0 1
12. Apakah anda merasa tidak berharga ? 1 0
13. Apakah anda merasa penuh semangat ? 0 1
14. Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada harapan ? 1 0
Apakah anda merasa bahwa orang lain lebih baik keadaannya
15. 1 0
daripada anda ?
SKOR
Interpretasi
1) Normal :0-4
2) Depresi ringan : 5 - 8
3) Depresi sedang: 9 - 11
4) Depresi berat : 12 – 15

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI (MMSE)

Nomor identifikasi :
Nama Responden : Umur : ………… tahun
Pendidikan : Dominan hemisfer : kanan / kidal
Pemeriksa : Tanggal :

Nil
It Ni
ai
e Tes la
M
m i
ax
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? 5
2 Kita berada di mana? (negara), (propinsi), (kota), (gedung),
5
(ruang)
REGISTRASI
3 Pemeriksa menyebut 3 benda yang berbeda kelompoknya
selang 1 detik (misal apel, uang, meja) responden diminta
mengulanginya. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. 3
Ulangi sampai responden dapat menyebutkan dengan benar
dan catat jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
4 Pengurangan 100 dengan 7 secara berturutan. Nilai 1 untuk
tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban.
Atau responden diminta mengeja terbalik kata “WAHYU” (nilai 5
diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya
uyahw = 2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Responden diminta menyebut kembali 3 nama benda di atas 3
BAHASA
6 Responden diminta menyebutkan nama benda yang
2
ditunjukkan (perlihatkan pensil dan jam tangan)
7 Responden diminta mengulang kalimat ”tanpa kalau dan atau
1
tetapi”
8 Responden diminta melakukan perintah “Ambil kertas ini
dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di 3
lantai”
9 Responden diminta membaca dan melakukan yang dibacanya:
1
“Pejamkanlah mata Anda”
1
Responden diminta menulis sebuah kalimat secara spontan 1
0
 1 Responden diminta menyalin gambar
1

Skor Total 30

Catatan Pemeriksa :

Pedoman Skor kognitif global (secara umum):

Nilai: 24 -30: normal
Nilai: 17 – 23 : probable gangguan kognitif
Nilai: 0-16: definite gangguan kognitif
ASESMEN NUTRISI

A. NUTRISI SUBYEKTIF
1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan Naik tetap turun
2. Apakah ada perubahan nafsu makan YA TIDAK
3. Apakah ada : perubahan pembauan ____ ____
pengecapan lidah ____ ____
4. Apakah ada masalah : mengunyah ____ ____
Q Menelan ____ ____
5. Apakah ada masalah dengan gigi ____ ____
6. Apakah ada gangguan pencernaan : mencret ____ ____
sembelit ____ ____
mual ____ ____
muntah ____ ____

B. POLA MAKAN
1. Kebiasaan makan pagi : Ya/Tidak
2. Kebiasaan makan siang : Ya/Tidak
3. Kebiasaan makan sore : Ya/Tidak
4. Kebiasaan selingan / ngemil: Ya/Tidak, sebutkan.
5. Alergi makanan : tidak ; Ya/Tidak, sebutkan ..................
6. Sebutkan bahan makanan yang biasa dikonsumsi:
a. Makanan pokok :
b. Lauk Hewani :
c. Lauk Nabati :
d. Sayuran :
e. Buah-buahan :
f. Minuman :
ASESMEN ORAL UNTUK USILA

1. Apakah dapat membedakan jenis-jenis rasa makanan ? Ya

Jika Tidak, jelaskan ...........................................................
2. Apakah saat ini memakaigigitiruan? Tidak
Jika Ya, sudah berapa lama ...................................................
3. Apakah mengalami kesulitan waktu mengunyah makanan? Tidak
Jika Ya, jelaskan..................................................................
4. Apakah merasakan ada gangguan waktu membuka mulut lebar ? Tidak
5. Apakah menu makanan sehari-hari dalam bentuk lembek ? Tidak
6. Apakah merasakan sakit atau ada kelainan di daerah telinga
setelah makan ? Tidak
Jika Ya, jelaskan..................................................................
7. Apakah ada rasa sakit atau gangguan waktu menelan ? Tidak
Jika Ya, jelaskan letaknya ......................................................
8. Apakah mulutnya terasa kering atau air ludahnya berkurang ? Tidak
9. Apakah saat ini sedang minum obat-obatan tertentu ? Ya
Jika Ya, jelaskan untuk sakit apa :
10. Apakah merasakan adanya sisa makanan yang tertinggal di mulut setelah makan ?
Tidak
Jika Ya, apa yang dilakukan ..................................................

Skor: Untuk setiap jawaban 'Ya' bernilai 1

1-3 = Gangguan ringan
4-6 = Gangguan sedang perlu diperhatikan
> 7 = Gangguan berat perlu perhatian khusus
10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING
TERHADAP KONDISI GERIATRI

PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL

Penglihatan Ada 2 bagian : Terdapat ketidakmampuan Ya/ Tidak
1. Pertanyaan : “apakah anda melihat dalam jarak > 20/40
mempunyai kesulitan dalam dengan kartu snellen.
berkendara, menonton TV
atau membaca atau
melakukan aktivitas sehari-
hari karena penglihatan
anda?”
2. jika ya : Lakukan tes mata
dengankartu snellen saat
pasien memakai lensa
koreksi (bila memungkinkan)
atau jika tidak
memungkinkan bisa
dilakukan tes membaca koran
Pendengaran Menggunakan audioskope Ketidak mampuan untuk
pada 40 dB, tes pendengaran mendengar frekuensi 1000-
dengan 1000 dan 2000 Hz 2000 Hz atau tes bisik pada
Jika tidak memungkinkan kedua telinga atau di salah
lakukan tes bisik pada satu telinga.
masing-masing telinga pasien
dengan jarak 1 ½ meter.
Mobilitas Kaki Catat waktu yang Tidak mampu melakukan
dipergunakan pasien untuk intruksi dalam 15 detik
melakukan intruksi : “ berdiri
 dari kursi, jalan cepat 3 meter
kembali ke kursi, duduk”
secara berurutan.
Inkontinensia Ada 2 bagian : Ya untuk kedua pertanyaan
urin 1. pertanyaan : “Tahun lalu
apakah anda pernah
mengompol?”
2. Jika Ya : “Pernahkah anda
mengompol dalam selang
waktu enam hari?”
Nutrisi, Ada 2 bagian : Jika terdapat penurunan
penurunan 1. pertanyaan : “Apakah berat berat badan dan pada berat
berat badan anda turun 10 % dalam 3 badan yang < 50 kg
bulan tanpa ada usaha untuk
menurunkannya?”
2. timbanglah berat badan
pasien
Memori Menyebutkan kembali 3 Tidak dapat menyebutkan
benda (pada awal kembali setelah 1 menit
pemeriksaan pasien diberi
perintah untuk mengingat 3
benda yang diucapkan
pemeriksa untuk diingat
kembali jika ditanyakan oleh
pemeriksa)
Depresi Pertanyaan : Ya untuk pertanyaan
“Apakah anda sering merasa tersebut
sedih atau depresi?”
Keterbatasan Ada 6 pertanyaan : Tidak untuk salah satu atau
fisik Apak anda dapat ......” lebih
1. “melakukan aktivitas berat
seperti berjalan cepat atau
bersepeda?”
2. “pekerjaan berat dirumah
seperti membersihkan
jendela, pintu, dinding?”
3. “Pergi berbelanja
ketempat grosir atau kain?”
4. “pergi kesuatu tempat
yang agak jauh dengan
berjalan?”
5. “mandi, baik dengan spon
atau shower?”
6. “berpakaian seperti
memakai kaos, mengancing
dan menarik ritsleting,
memakai sepatu?”