SKDI PSIKIATRI

1Delirium yang tidak diinduksi oleh alkohol atau zat psikoaktif lainnya 3A
2 Intoksikasi akut zat psikoaktif 3B
3 Adiksi/ketergantungan Narkoba 3A
4 Delirium yang diinduksi oleh alkohol atau zat psikoaktif lainnya 3A
5 Skizofrenia 3A
6 Gangguan waham 3A
7 Gangguan psikotik 3A
8 Gangguan skizoafektif 3A
9 Gangguan bipolar, episode manik 3A
10 Gangguan bipolar, episode depresif 3A
11 Gangguan siklotimia 2
12 Depresi endogen, episode tunggal dan rekuran 2
13 Gangguan distimia (depresi neurosis) 2
14 Gangguan depresif yang tidak terklasifikasikan 2
15 Baby blues (post-partum depression) 3A
16 Agorafobia dengan/tanpa panik 2
17 Fobia sosial 2
18 Fobia spesifik 2
19 Gangguan panik 3A
20 Gangguan cemas menyeluruh 3A
21 Gangguan campuran cemas depresi 3A
22 Gangguan obsesif-kompulsif 2
23 Reaksi terhadap stres yg berat, & gangguan penyesuaian 2
24 Post traumatic stress disorder 3A
25 Gangguan disosiasi (konversi) 2
26 Gangguan somatoform 4A
27 Trikotilomania 3A
28 Gangguan kepribadian 2
29 Gangguan identitas gender 2
30 Gangguan preferensi seksual 2
31 Gangguan perkembangan pervasif 2
32 Retardasi mental 3A
33 Gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktif (termasuk autisme) 2
34 Gangguan tingkah laku (conduct disorder) 2
35 Anoreksia nervosa 2
36 Bulimia 2
37 Pica 2
38 Gilles de la tourette syndrome 2
39 Chronic motor of vocal tics disorder 2
40 Transient tics disorder 3A
41 Functional encoperasis 2
42 Functional enuresis 2
43 Uncoordinated speech 2
44 Parafilia 2
45 Gangguan keinginan dan gairah seksual 3A
46Gangguan orgasmus, termasuk gangguan ejakulasi (ejakulasi dini)3A
47Sexual pain disorder (termasuk vaginismus,diparenia) 3A
48 Insomnia 4A
49 Hipersomnia 3A
50 Sleep-wake cycle disturbance 2
51 Nightmare 2
52 Sleep walking 2

Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) di Indonesia, gangguan jiwa dibagi
menjadi :
1. Gangguan mental organic
2. Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif
3. Skizofrenia, gangguan skizotipal dan gangguan waham
4. Gangguan mood/afektif
5. Gangguan neurotic, gangguan somatoform, dan gangguan terkait stress
6. Gangguan kepribadian dan perilaku dewasa
7. Sindroma perilaku yang berhubungan dengan gangguan fisiologis dan factor fisik
8. Retardasi mental
9. Gangguan perkembangan psikologis
10. Gangguan perilaku dan emosional dengan onset usia anak dan remaja

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
 Aksis I
Gangguan Klinis (F00-09, F10-29, F20-29, F30-39, F40-48, F50-59, F62-68, F80-89, F90-
98, F99). Kondisi Lain yang Menjadi Focus Perhatian Klinis (tidak ada diagnosis à Z03.2,
diagnosis tertunda à R69)
 Aksis II
Gangguan Kepribadian (F60-61, gambaran kepribadian maladaptive, mekanisme defensi
maladaptif). Retardasi Mental (F70-79) (tidak ada diagnosis à Z03.2, diagnosis tertunda à
R46.8)
 Aksis III
Kondisi Medik Umum
 Aksis IV
Masalah Psikososial dan Lingkungan (keluarga, lingkungan social, pendidikan, pekerjaan,
perumahan, ekonomi, akses pelayanan kesehatan, hukum, psikososial)
 Aksis V
Penilaian Fungsi Secara Global (Global Assesment of Functioning = GAF Scale). Biasanya
untuk fungsi psikologis, sosial dan okupasional.

CONTOH LAPORAN KASUS PSIKIATRI

LAPORAN KASUS
EPISODE DEPRESI BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK ( F32.3 )
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M. GR
Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL : Makassar 4 Juni 1986
Status Perkawinan : Menikah
Warga Negara : Indonesia
Suku Bangsa : Bugis Makassar
Pendidikan / Sekolah : SMA
Alamat/Tlp : BTN Minasa Upa

B. LAPORAN PSIKIATRI
Alloanamnesa didapatkan dari :
Nama : Tn. S.R
Pendidikan : S1
Agama : ISLAM
Alamat : BTN. Minasa Upa
Hubungan Dengan Pasien : Ayah Kandung

Keluhan Utama :
Gelisah, Susah tidur

Riwayat Gangguan Sekarang

Keluhan dan Gejala :
Seorang Pasien laki-laki diantar oleh ayahnya ke poli jiwa RSKD Provinsi Sulawesi
selatan dengan keluhan gelisah, susah tidur, stress, sejak tanggal 24 februari 2016, pasien susah tidur.
Pasien ada masalah rumah tangga dengan istrinya sejak bulan desember 2015 mendapati ada orang
ketiga dalam kehidupan rumah tangganya, Pasien telah menikah selama 1 tahun 5 bulan, dan tinggal
berjauhan dengan istrinya di masamba karena sang istri bekerja disana, pasien sering merasa
ketakutan jika berada di luar rumah, pasien sering mendengar suara istrinya sebelum tidur, padahal
sedang tinggal berjauhan, sekarang pasien tidak pernah berkomunikasi dengan istri sejak 1 minggu
lalu, pasien sering menerima sms dari orang ketiga berisi kata-kata kasar dan ancaman. Pasien kini
jarang lagi bersosialisasi dengan keluarga, pasien menjadi hilang semangatnya , makan hanya 1 hari
sekali itupun dipaksa oleh orangtua pasien, terjadi penurunan berat badan dahulu 80 kg sekarang 65
kg. Saat malam hari pasien sering merasa gelisah dan bicara sendiri, jika mendengar ada suara motor
yang berhenti di depan rumah, dan pasien jika tengah malam sering mengintip-ngintip ke jendela.
Pasien menerima obat dari ayah pasien yaitu obat batuk agar pasien dapat tidur tapi tidak mempan.
Pasien masih bisa merawat diri sendiri, seperti mandi. Masih bekerja di rumah namun sudah tidak
sama seperti dulu, dari penuturan keluarga pasien pernah berkata bahwa hidupnya sudah tidak
berguna lagi, sehingga tidak ingin bersosialisasi dengan keluarganya sendiri.

Hendaya/ Disfungsi
Hendaya Sosial ( +)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Waktu senggang (+)

Faktor Stressor Psikososial

Pasien sedang ada masalah dengan istri, ada orang ketiga sehingga menimbulkan ketidakharmonisan
sejak itu pasien mengalami perubahan perilaku.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Penyakit dulu
 Pernah demam tifoid dan dirawat di rumah sakit
Trauma (-)
Kejang (-)

2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan, NAPZA (-), Alkohol (-), Merokok (+)

Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya

- Tidak diketahui, Baru pertama kali berobat jalan.

Riwayat Kehidupan Pribadi

- Lahir normal, cukup bulan ditolong bidan
- Pertumbuhan dan perkembangan normal
- Pribadi yang ceria, mudah bergaul dan memiliki banyak teman

Riwayat Pendidikan
- Pasien Tamat SMA

Riwayat Pekerjaan
- Pekerjaan Wiraswasta

Riwayat Pernikahan
- Sudah menikah selama 1 tahun 5 bulan

Riwayat Keluarga
- Tinggal bersama Ayah
- Hubungan dengan keluarga baik, akan tetapi sudah beberapa minggu pasien tidak ingin
bersosialisasi.
- Anak kedua dari 3 bersaudara

Riwayat Agama :
ISLAM, Pasien rajin melaksanakan ibadah sholat 5 waktu namun semenjak mengalami
perubahan perilaku pasien lebih sering menyendiri dan tidak ingin bersosialisasi.

Situasi kehidupan sekarang :

Sekarang tinggal bersama Ayah, terlibat cekcok dengan istri beberapa bulan terakhir sejak
desember 2015, ada ketidakharmonisan rumah tangga karena kehadiran orang ketiga dan sedang
dalam proses perceraian.

Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien pernah merasa ingin mati saja.

C. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Deskripsi Umum
a). Penampilan ; Pasien datang dengan memakai baju kaos disertai jaket berwarna hitam dan celana
pendek kain berwarna hitam sampai lutut, memakai sandal, Perawakan tinggi, kulit cerah, Perawatan
diri cukup.
b). Kesadaran : Berubah
c). Perilaku dan aktivitas Psikomotor : Kontak mata ( + ), Verbal (+) , Psikomotor : Hipoaktif
d). Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Empati dan Perhatian

a. Mood : Sedih
b. Afek : Hipotimia
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : dapat dirabarasakan.

Fungsi Intelektual ( Kognitif)

a. Taraf pendidikan : Pengetahuan dan kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikannya.
b. Orientasi
Waktu : Baik
Tempat : Baik
Orang : Baik
c. Daya Ingat
Jangka Panjang : Baik
Jangka Sedang : Baik
Jangka sekarang : Baik
Jangka segera : Baik
d. Konsentrasi dan perhatian : Cukup
e. Pikiran Abstrak : Tidak dapat dinilai
f. Bakat Kreatif : Tidak ada
g. Kemampuan menolong diri sendiri : Cukup

Gangguan Persepsi
a. Halusinasi
Halusinasi Audiotorik : Pasien biasa mendengar suara istrinya memenggil-manggil
padahal sedang tinggal berjauhan.
Halusinasi Visual : Tidak didapatkan
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
Pikiran
a. Arus Pikiran : Relevan, Koheren
b. Gangguan Isi Pikir : Ide-Ide Curiga
Pengendalian Impuls
Tidak terganggu
Daya Nilai dan Tilikan
Norma Sosial : Tidak Terganggu
Uji daya nilai : Tidak Terganggu
Penilaian Realitas : Terganggu
Tilikan : Derajat 6 ( Pasien mengetahui dirinya sakit dan mau berobat )

D. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

Status Internus
Tensi : 130/110 mmHg
Nadi : 98x/m
Suhu : 36,2 C
Status Neurologis
GCS : Composmentis E4M6V5

E. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ)

Aksis I
Berdasarkan alloanamnesis, autoananamnesis dan penilaian status mental didapatkan gejala
klinis berupa gelisah, susah tidur, kurang bersemangat, kadang pasien berbicara sendiri, tidak ingin
bersosialisasi, pasien sering menyendiri Keadaan ini menimbulkan distress kepada pasien dan orang-
orang disekitarnya terutama keluarganya, sehingga dapat disimpulkan pasien mengalami Gangguan
Jiwa.

Pada pemeriksaan status mental ditemukan bahwa pasien mengalami hendaya dalam menilai
realita berupa halusinasi auditorik, yaitu mendengar seuara-suara istrinya padahal sedang tinggal
berjauhan, sehingga dapat dimasukkan dalam Gejala Psikotik.

Pada Alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental adaya Afek yang
menurun, keadaan tidak bersemangat, dan keadaan ahnedonia dimana pasien seperti kehilangan minat
untuk melakukan aktivitas apapun, didapatkan pula adanya penurunan berat badan yang drastis,
sehingga dapat dimasukkan ke dalam Episode Depresi Berat.

Aksis II
Berdasarkan Autoanamnesis tidak didapatkan kepribadian yang mengarah ke salah satu
kepribadian sehingga ciri kepribadian tidak khas.

Aksis III
Tidak ada diagnosis

Aksis IV
Pasien ada masalah keluarga dengan istri, ada permasalahan sejak bulan desember 2015, dan
sudah seminggu tidak ada komunikasi dengan istri. Akhir-akhir ini Pasien suka menyendiri dan tidak
ingin bersosialisasi.

Aksis V
GAF Scale 80 -71 : Gejala Sementara dan dapat diatasi, Disabilitas ringan dalam sosial dan
pekerjaan.

LAPORAN KASUS SKIZOFRENIA HEBREFRENIK

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. Z
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ponjen-Kencong
 Suku Bangsa : Jawa
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Tani
Tanggal Pemeriksaan : 18 Juni 2009

II. ANAMNESA
a. KELUHAN UTAMA
Pasien sering bicara sendiri, marah-marah dan memukuli ayahnya
b. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
AUTOANAMNESIS
Wawancara dengan pasien dilakukan di salah satu ruang pemeriksaan di Poli Psikiatri RSD Dr.
Soebandi Jember. Ketika pasien dipanggil masuk dan didampingi kakak dan pamannya, pasien hanya
diam saja dan langsung duduk di ruang pemeriksaan. Pandangan pasien tampak kosong dan tidak
memperhatikan pemeriksa, pasien diam dan sering menggerakkan kakinya. Ketika ditanya tentang
identitasnya, siapa namanya pasien menjawab dia bernama Zaelani dan saat ditanya berapa umurnya,
dia hanya menjawab mulai tahun 1978 sekarang 2009, setelah menjawab pasien diam kembali sambil
menggerak-gerakkan kakinya (saat ditanya ke kakak dan pamannya sekarang umurnya 30 tahun).
Ketika ditanya dimana alamat rumahnya, dia menjawab di sebelah masjid, saat ditanya masjid mana,
dia menjawab di Kencong, kemudian pamannya menjelaskan kalau rumahnya benar di dekat masjid
An-Nur Ponjen Kencong. Saat ditanya dengan siapa datang kesini dan kenapa, pasien menyatakan dia
datang diantar oleh kakak pertamanya dan pamannya, dia tidak tahu mengapa dibawa ke rumah sakit
padahal dia tidak sakit. Saat ditanya dia tinggal serumah dengan siapa saja, pasien menyatakan dia
tinggal sendiri, ibu sudah meninggal dan saat ditanya ayah dimana dia menjawab tidak tahu. Waktu
ditanya apakah sudah menikah dan mempunyai anak, pasien menjawab sudah menikah dan punya tiga
orang anak yang masih kecil, padahal sebenarnya pasien belum menikah. Ketika ditanya tentang apa
yang dirasakan sekarang, pasien menyatakan kalau dia tidak merasakan apa-apa. Saat ditanya kerja
apa, pasien menjawab kerja tani, bertani apa, pasien menjawab nanam ketela dan langsung cerita
seputar tanaman yang dia tanam yang tidak jelas maksudnya dan sulit dimengerti. Menurut keluarga,
pasien sering mukul ayahnya dan sering keluar dari rumah. Saat ditanya hal itu pasien menjawab tidak
pernah mukul ayahnya, setelah ditanya lebih lanjut akhirnya pasien cerita kalau ayahnya sudah
dilarang angkat kayu tapi tidak mau, menurut dia ayahnya bisa terbakar karena yang diangkat adalah
kayu bakar. Saat ditanya kenapa sering keluar rumah, pasien menjawab dari pada rumahnya hancur,
kenapa bisa hancur, pasien menjawab kalau lantai rumahnya sudah jelek mau diganti keramik
karena keramik itu lebih bagus, selanjutnya pasien menjelaskan tentang keramik yang sulit dimengerti
maksudnya.
Ketika ditanya cita-citanya apa, pasien menjawab tidak ada padahal menurut keluarga, pasien
dulu ingin jadi tentara tetapi tidak diterima. Saat ditanya apa dulu mau jadi tentara, pasien menjawab
iya dulu, sejak ibu meninggal sudah tidak lagi, dulu pernah tes tetapi tidak lulus karena tinggi
badannya kurang. Kemudian pasien mengeluarkan rokok dan uangnya untuk dilihatkan pada kakak
dan pamannya. Ketika dsuruh membaca tulisan yang ada di rokoknya, pasien bilang tidak bisa
membaca, menurut dia pilot bisa membaca karena pilot itu pintar, kalau dia cuma tani jadi tidak bisa
membaca. Saat disuruh menghitung jumlah uangnya pasien dapat menghitung dengan benar.
Berikutnya saat ditanya berapa kali pasien mandi dalam sehari, dia menjawab dua kali sehari.
Sholatnya bagaimana, pasien menjawab tidak pernah sholat, mengapa tidak pernah sholat, pasien
hanya bilang tidak apaapa. Saat ditanya apakah sering mendengar bisikan-bisikan atau melihat sesuatu
yang tidak didengar atau dilihat orang lain, pasien menjawab tidak pernah mendengar apa-apa dan
tidak pernah melihat bayangan-bayangan, dia tinggal di rumah cuma sendiri.
HETEROANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan pada kakak dan paman pasien di tempat yang sama. Paman pasien
menyatakan pasien tiba-tiba bicara ngelantur sendiri, tertawa sendiri, bernyanyi, berjoget, kadang
marah-marah sudah sejak lima tahun ini, suasanan hatinya sering berubah-ubah tanpa ada sebab yang
jelas. Ketika marah pasien sering memukuli ayahnya dengan besi, dua minggu yang lalu hal itu
terjadi, sejak kejadian itu ayah pasien sekarang tinggal bersama kakak pertamanya. Pasien juga sering
keluar, kadang di luar mukuli orangorang, sehingga keluarga pasien jadi khawatir. Saat malampun
juga seperti itu, pasien susah tidur dan akhirnya keluar rumah.
Awalnya dulu memang pasien sudah sakit seperti ini tapi kakak pasien lupa kapan tepatnya lebih
kurang lima tahun yang lalu sejak pasien tidak diterima masuk TNI, sejak saat itu pasien sering
melamun dan pandangan kosong, keluar rumah seperti orang ling-lung, lama-kelamaan menjadi
tambah parah. Pasien tidak pernah di bawa berobat ke rumah sakit. Oleh keluarga hanya dibawa ke
dukun dan pasien sempat dirawat dirumah dukun selama tiga bulan, setelah pasien dirawat di rumah
dukun keadaan pasienmembaik dan pasien dipulangkan. Beberapa bulan kemudian pasien kumat
lagi, oleh keluarga dibawa ke mantri dan diberi suntikan penenang. Karena keadaan pasien yang tidak
membaik juga dan bertambah parah seluruh keluarga menganjurkan untuk di bawa ke Poli Psikiatri
RSD Dr. Soebandi Jember.
Pasien tinggal dirumah dengan ayahnya, ibunya sudah lama meninggal. Sejak ayah pasien sering
dipukul, keluarga memutuskan membawa ayahnya ke rumah kakak pertama, sehingga sekarang
pasien tinggal sendiri di rumah. Ayahnya seorang petani, pasien juga membantu ayahnya bertani,
akan tetapi sekarang pasien tidak bejerja lagi. Kadang keluarga datang ke rumah pasien untuk
membawakan makanan dan melihat keadaan pasien. Menurut kakak pasien, makan dan minumnya
enak, setiap hari makanan selalu dihabiskan, tidak pernah pilih-pilih makanan, apa saja yang
diberikan selalu dimakan. Masalah yang dihadapi pasien saat ini adalah susah tidur, setiap malam
pasien selalu terbangun dan keluar rumah, keluarnya tidak jelas kemana, akan tetapi pasien tidak
pernah lupa pulang. Kegiatan sehari-hari pasien dirumah tidak ada, kalau tidak jalan-jalan keluar
pasien hanya diam di rumah saja. Pasien belum menikah. Pendidikan terakhir pasien adalah SMU.
Menurut paman pasien, tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti pasien.

c. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada

d. RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien pernah dibawa ke dukun dan sempat dirawat di rumah dukun selama tiga bulan, setelah tiga
bulan dirawat pasien pulang ke rumah karena keadaannya sudah membaik. Beberapa bulan kemudian
pasien kambuh lagi, kemudian pasien dibawa ke mantri dan diberi suntikan penenang, karena keadaan
tidak juga membaik akhirnya pasien dibawa berobat ke Poli Psikiatri RSD Dr. Soebandi.

e. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Disangkal, menurut kakak dan paman pasien tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti pasien saat
ini.

f. RIWAYAT SOSIAL
1. Pendidikan : Sekolah Menengah Umum
2. Premorbid : Cenderung pendiam
3. Faktor Organik : (Tidak ditemukan)
4. Faktor Keturunan : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti pasien
 5. Faktor Pencetus : Pasien gagal mengikuti tes masuk TNI
6. Faktor Psikososial : Hubungan pasien dengan anggota keluarga yang lain baik

III. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Komposmentis
Tanda Vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 37,1 C
Pernapasan : 22 x/menit
Thorax : Vesikuler +/+ Rhonki -/- Wheezing -/-
Cor : S1S2 Tunggal
Abdomen : Bising Usus N, soepel, timpani, nyeri tekan (-)
Extremitas : normal

IV. STATUS PSIKIATRI

Kesan Umum :
Pasien tampak seperti orang seusianya, berat badan dan tinggi badan dalam batas normal, tidak ada
cacat fisik dan gangguan gaya berjalan, pakaian kurang rapi, kurang bersih, sikap badan dalam batas
normal, ekspresi wajah datar (tanpa ekspresi). Pasien selalu menggerakkan-gerakkan kakinya ketika
duduk, dan melihat-lihat sekitar.

Kontak :
Mata (+), Verbal (+)

Kesadaran :
Kualitatif : Psikotik Kuantitatif : GCS 4-5-6

Afek / Emosi :
Datar

Proses Berpikir :
Bentuk : Non Realistik
Arus : Tidak relevan/inkoheren
Isi : Pikiran tidak menentu

Persepsi :
Halusinasi Auditorik (-)

Intelegensi :
Dalam batas normal

Kemauan :
menurun

Psikomotor :
meningkat
V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia Hebefrenik
Aksis II : -
Aksis III : -
Aksis IV : Gagal masuk TNI
Aksis V : GAF Scale 70-61