Anda di halaman 1dari 9

42

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

3.1 Anamnesa
Pengkajian Tanggal 28 Juni 2018 Pukul: 09.30 WIB
1. Identitas pasien
Nama Klien : An. A
TTL : Kota Baru, 06 September 2016 (1,9 Tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Suku : Dayak
Pendidikan :-
Alamat : Jln. Bandeng
Diagnosa medis : ISPA
2. Identitas penanggung jawab
Nama Klien : Ny. T
TTL : Kasongan, 22Februari 1991
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Suku : Dayak
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln. Bandeng
Hubungan keluarga : Orang Tua (Ibu)
3. Keluhan utama:
Ibu pasien mengatakan anak saya batuk dan filek
4. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke puskesmas Bukit Hindu di antar oleh ibunya untuk berobat ke Poli
Anak dengan keluhan batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu, keluhan lain nafsu makan
menurun sejak 3 hari yang lalu. Pada saat di rumah pasien belum ada di berikan obat
sehingga pada tanggal 28 Juni 2018 pasien langsung dibawa ke puskesmas untuk di
periksa dan mendapatkan penangan secara medis dari tenaga kesehatan.
2) Riwayat kesehatan lalu
a. Riwayat prenatal : selama hamil ibu pasien memeriksa kehamilannya

42
43

Secara rutin ke Bidan. Keluhan selama hamil di


rasakan oleh ibu yaitu mual-muntah, pusing pada
usia kehamilan 12 minggu.
Riwayat persalinan: P2 A0
b. Riwayat natal : - Tempat melahirkan : Bidan praktek
Persalinan : Normal
Penolong persalinan : Bidan
Usia Kehamilan : 43 minggu
- BB Lahir : 3000 gr
c. Riwayat postnatal : Kondisi saat lahir bayi normal.
Bayi setelah lahir menangis spontan
Anak pada saat lahir tidak mengalami asfiksia
maupun distosia bahu.
d. Penyakit sebelumnya : Pasien pernah menderita ISPA dan demam
e. Imunisasi : Lengkap

Jenis BCG DPT/HB Polio Campak Hepatitis


Usia 2 Minggu HB1: 2 bulan P1: 1 bulan 9 bulan 1 hari
HB2: 3 bulan P1: 2 bulan
HB3: 4 bulan P1: 3 bulan
P1: 4 bulan

3) Riwayat kesehatan keluarga


Ibu pasien mengatakan keluarga tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti:
Hipertensi, Jantung, Diabetes Melitus dan Asma keluarga juga tidak ada riwayat
penyakit menular seperti hepatitis, HIV/AIDS, Kusta, TB Paru dan penyakit menular
lainnya.
44

4) Susunan genogram 3 (tiga) generasi

Keterangan :
= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien (An. A)

= Hubungan Keluarga

= Tinggal Serumah
3.2 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum:
Compos Mentis
2. Tanda vital
Tekanan darah :- mmHg
Nadi : 128 x/mnt
o
Suhu : 36,3 C
Respirasi : 32 x/mnt
3. Kepala dan wajah
a. Ubun-ubun
Menutup : () Ya (×) Tidak
Keadaan : () cembung (×) cekung (×) lain,lain...
Kelainan : (×) Hidrocefalus (×) Microcephalus
Lain-lain : tidak ada keluhan dan tidak ada masalah keperawatan
b. Rambut
Warna : agak kuning
Keadaan : Rontok (×) Ya () Tidak
Mudah dicabut (×) Ya () Tidak
Kusam (×) Ya () Tidak
Lain-lain : tidak ada keluhan dan tidak ada masalah keperawatan

c. Kepala
Keadaan kulit kepala : cukup bersih, tidak ada lesi
Peradangan/benjolan : (×) Ada, sebutkan:
Tidak ada benjolan dan peradangan di kepala
45

Lain-lain : tidak ada keluhan dan tidak ada masalah keperawatan

d. Mata
Bentuk : () simetris (×) tidak
Conjungtiva : merah muda
Skelera : Putih
Reflek pupil : isokor, pupil mengecil saat diransang cahaya
Oedem Palpebra : (×) Ya () tidak
Ketajaman penglihatan : baik
Lain-lain : tidak ada keluhan dan tidak ada masalah
e. Telinga
Bentuk : () Simetris (×) tidak
Serumen/secret : (×) Ada () tidak
Peradangan : (×) Ada () tidak
Ketajaman pendengaran : pasien menoleh dan merespon saat di panggil namanya
Lain-lain : Tidak ada keluhan dan tidak ada masalah
f. Hidung
Bentuk : () Simetris (×) tidak
Serumen/secret : () Ada (×) tidak
Pasase udara : (×) terpasang O2 - liter () tidak
Fungsi penciuman : berkurang
Lain-lain : keluhan pada saat malam hari pasien bernafas
menggunakan mulut karena di hidung ada sekret.
Masalah Keperawatan : ketidakefektifan bersihan jalan nafas
g. Mulut
Bibir : intak (×) ya () tidak
Stanosis (×) ya () tidak
Keadaan (×) kering () lembab
Palatum () keras (×) lunak
h. Gigi
Carries (×) ya, sebutkan () tidak
Jumlah gigi : lengkap
Lain-lain : tidak ada keluhan dan tidak ada masalah
4. Leher dan tengorokan
Bentuk : simetris
46

Reflek menelan : bisa menelan makanan


Pembesaran tonsil : tidak ada pembesaran
Pembesaran vena jugularis : tidak ada pembesaran
Benjolan : tidak ada benjolan
Peradangan : tidak ada peradangan
Lain-lain : tidak ada keluhan dan tidak ada masalah
5. Dada
Bentuk : () simetris (×) tidak
Retraksi dada : (×) ada () tidak
Bunyi nafas : Vesikuler
Tipe pernafasan : pernapasan dada
Bunyi jantung : normal, S1, S2 (lup dup)
Iktus cordis : tidak ada pembesaran
Bunyi tambahan : tidak ada suara nafas tambahan
Nyeri dada : tidak ada nyeri di bagian dada
Keadaan payudara : baik
Lain-lain : tidak ada keluhan dan tidak ada masalah
6. Punggung
Bentuk : () simetris (×) tidak
Peradangan : (×) ada, sebutkan : tidak ada peradangan
Benjolan : (×) ada, sebutkan : tidak ada benjolan
Lain-lain : tidak ada keluhan dan tidak ada masalah
7. Abdomen
Bentuk : () simetris (×) tidak
Bising usus : normal
Asites : (×) ada () tidak
Massa : (×) ada, sebutkan: tidak ada massa di bagian abdomen
Hepatomegali : (×) ada () tidak
Spenomegali : (×) ada () tidak
Nyeri : (×) ada, sebutkan : tidak ada nyeri dibagian abdomen
Lain-lain : tidak ada keluhan dan tidak ada masalah keperawatan
8. Ektremitas
Pergerakan/ tonus otot : bisa bergerak bebes dan uji kekuatan otot 5/5
Oedem : (×) ada, sebutkan () tidak
Sianosis : (×) ada, sebutkan () tidak
47

Clubbing finger : (×) ada () tidak


Keadaan kulit/turgor : bersih / < 2 detik
Lain-lain : tidak ada keluhan

9. Genetalia
a. Laki-laki
Kebersihan :
Keadaan testis : ( ) lengkap ( ) tidak
Hipospadia : ( ) ada ( ) tidak
Epispadia : ( ) ada ( ) tidak
Lain-lain :
b. Perempuan Tidak dikaji
Kebersihan :
Keadaan labia : ( ) lengkap ( ) tidak
Peradangan/ benjolan :
Menorhage : Usia
Siklus
Lain-lain :

3.3 Riwayat pertumbuhan dan perkembangan


1. Gizi : Status Gizi Baik
BB: 12 kg
BB normal menurut buku KMS (usai 1.9 thn): 9-14 kg
2. Kemandirian dalam bergaul : Mampu bersosialisasi den berinteraksi dengan lingkungan
sekitar, bergaul dengan teman sebaya.
3. Motorik halus : - Mampu membuat menara dari 2 kubus
- Mampu mengambil manik-manik yang di tunjukan
4. Motorik kasar : - Mampu menendang bola kedepan
- Mampu berjalan naik tangga
- Mampu melempar bola tangan ke atas
5. Kognitif dan bahasa: : - Menunjuk 2 gambar
- Mampu berbicara 6 kata
6. Psikososial : - bermain mobil-mobilan dan membuka pakainan sendiri.
48

3.4 Pola Aktifitas sehari-hari


No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1. Nutrisi
a. Frekuensi 3x/ hari 1 porsi 3x/ hari ½ porsi
b. Nafsu makan/selera baik menurun
c. Jenis makanan nasi lembek, sayur dan nasi lembek, sayur dan
lauk pauk lauk pauk
2. Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1-2x/hari 1-2x/hari
Konsistensi Warna kuning lembek Warna kuning lembek
b. BAK
Frekuensi 4-7x/hari 4-7x/hari
Konsistensi Warna Putih, kadang kuning Warna Putih, kadang kuning

3. Istirahat/tidur
a. Siang/ jam 1-2 jam/hari 1-2 jam/hari
b. Malam/ jam 7-8 jam/hari 7-8 jam/hari
4. Personal hygiene
a. Mandi 2-3x/hari 2-3x/hari
b. Oral hygiene - -

3.5 Terapi Medis


- Contrein syr 2x1 sdt 0,5 ml
- Paracetamol, GG, CTM, Vitamin B Complek (puyer 2 ½ biji di buat 10 bks) 3x1

3.6 Data Penunjang


Belum dilakukan pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi maupun pemeriksaan
lainnya. Pasien dirujuk kerumah sakit.

Palangka Raya, 28 Juni 2018


Mahasiswa,

Libertus Yulius Setanggang


49

3.7 Analisa Data

Data Subyektif dan Data Obyektif Kemungkinan Penyebab Masalah


DS: Ibu pasien mengatakan: “An. A bakteri/virus Ketidakefektifan
batuk dan pilek sejak 3 hari yang bersihan jalan napas
lalu”. terhirup/terkontaminasi

DO: Menempel pada faring


1. Batuk berdahak (+)
2. Pilek (+) hidung sinus
3. Sekret (+)
4. Suhu badan teraba hangat terdapat sekret
5. Tipe pernapasan dada
6. Tidak ada suara napas tambahan kesulitan dalam bernapas
7. Suara napas vesikuler
8. TTV:
Nadi : 128 x/mnt
Suhu : 36,5 oC
Respirasi : 32 x/mnt

DS : Ibu pasien mengatakan: “Saya Terpajan/terpapar bakter, virus Defisit Pengetahuan


tidak mengerti tentang penyakit tentang penyakit
ISPA (Infeksi Saluran Infeksi Saluran Pernapasan Akut
Pernapasan Akut)”.
Kondisi sakit
DO:
1. Keluarga pasien belum pernah Kurangnya paparan sumber
mendapatkan pendidikan informasi
kesehatan tentang ISPA
2. Keluarga pasien belum Kurang pengetahuan
mengetahui tentang pengertian
ISPA
3. Keluarga pasien belum
mengetahui penyebab dari
penyakit ISPA
4. Keluarga pasien belum
mengetahui cara pencegahan
penyakit ISPA
5. Keluarga pasien belum
mengetahui cara penangan anak
dengan penyakit ISPA
6. Dari data rekam medik Anak/
pasien tiap bulan terkena ISPA.
50

DS: Ibu pasien Mengatakan: “Napsu ISPA Resiko nutrisi


makan anak saya berkurang kurang dari
sejak 3 hari yang lalu”. Gangguan rasa nyaman atau sakit kebutuhan tubuh

DO: Napsu makan berkurang


1. BB badan tetap, BB sekarang 12
kg dan BB bulan lalu juga 12 kg Minim informasi
2. Pola makan:
Frekuensi 3x/ hari ½ porsi dari Kurang pengetahuan
biasanya.
Nafsu makan atau selera
menurun/berkurang
Jenis makanan nasi lembek, sayur
dan lauk pauk.
3. Ada muntah kemaren saat batuk
1x

3.8 Prioritas Masalah


1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret
2. Defisit pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurangnya paparan sumber
informasi
3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak ada napsu makan