ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

1. Ambulance mengalami kecelakaan

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA dr. Dessy Mira Vitaloka

Anggota 1. H. Wahyudin s.kep,.Ners
(pastikan semua area 2. Warsana
terkait terwakili) 3. Cecep saeful Latifa,. S.Si,.Apt
4. H. Sartono

Petugas pencatat Lilis

(notulis)

III. Deskripsi singkat kejadian:

Ambulance mengalami kecelakaan saat merujuk pasien kebidanan ke RSUD dr

slamet yang mengakibatkan seorang bidan, saudara pasien, dan satu penumpang elf
patah tulang, serta 5 penumpang elf lain luka ringan.

IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

1. Supir ambulance mengemudi dengan kecepatan tinggi

2. Supir ambulance mengantuk
3. Mobil elf berbelok mendadak
V. Kronologi kejadian:

Ambulance puskesmas cisurupan mengalami kecelakaan saat merujuk pasien kebidanan

ke RSUD dr slamet. Pada tanggal 15/10/18 pukul 04.00 WIB bidan poned menghubungi
supir ambulance untuk merujuk pasien kebidanan ke RSUD dr Slamet. Selanjutnya
ambulance berangkat merujuk pasien dengan kecepatan ± 80 km/jam. Saat sampai
diwilayah sanding (posisi jalan turunan) ambulance mengambil jalan sebelah kanan
ditambah lagi didepan ambulance ada mobil elf yang akan berbelok kearah kanan,
karena kondisi ambulance melaju dengan kecepatan tinggi maka kecelakaan tidak bisa
dihindari.
Akibat kecelakaan tersebut 3 orang mengalami patah tulang (bidan pendamping pasien,
kakak pasien, dan satu penumpang elf) serta 5 orang penumpang elf luka ringan. Semua
korban dibawa terlebih dahulu ke RSUD dr slamet untuk mendapatkan pertolongan.
Supir ambulance puskesmas cisurupan belum pernah mengikuti pelatihan supir
ambulance.

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

Ambulance melaju dengan kecepatan tinggi

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

1. Supir ambulance mengantuk

2. Supir ambulance terburu-buru untuk sampai di RSUD dr slamet
3. Supir ambulance tidak pernah mengikuti pelatihan supir ambulance
4. Mobil elf berbelok mendadak
 VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Kendaraan lain Supir ambulance

Tidak pernah mengikuti pelatihan supir ambulance

Terburu-buru
Melaju dengan cepat
mengantuk
Kecelakaan
Kendaraan rusak Kondisi emosi tidak stabil ambulance
Kelelahan puskesmas cisurupan
an

Rusak Rusak

Jalan Ambulance

VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf
masalah pelaksana jawab daya yang penyelesaian
dibutuhkan
Ambulance - Memberhentikan PMKP Kepala 12/11/18 Supir Memberhenti
melaju supir ambulance (peningkatan puskesmas ambulnce kan supir
dengan tersebut mutu dan yang baru tersebut
kecepatan - Direncanakan keselamatan
tinggi bisa untuk pasien)
karena mengikutsertakan
supir supir ambulance
terburu- puskesmas dalam
buru, pelatihan supir
kondisi ambulance
emosi
tidak
stabil, dan
tidak
pernah
mengikuti
pelatihan
supir
ambulance
 IX. Hasil dan Pelaporan:

Berdasarkan hasil analisis bahwa terjadinya kecelakaan ambulance saat merujuk pada
tanggal 15 Oktober 2018 disebabkan supir ambulance mengendarai mobil dengan kecepatan
tinggi dan tidak ditemukan adanya kerusakan pada ambulance sebelum berangkat merujuk.
Kondisi jalan baik. Mobil elf berbelok dengan memberikan tanda terlebih dahulu.
Berdasarkan hal tersebut maka supir ambulance ini diberhentikan.

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan
Komisi Keselamatan Pasien. Laporan ini tidak boleh di foto copy.