CEKLIST PENYELESAIAN DOKUMEN PKPO VERSI SNARS EDISI 1

Dokumen (SK, Kebijakan, Panduan,

Standar Telusur Pedoman, SPO & format* Keterangan Skor
Ya Blm
PENGORGANISASIAN
Standar PKPO 1

Elemen Penilaian PKPO 1

1. SK Pedoman
1. Ada regulasi organisasi yang R Pedoman pengorganisasian  pengorganisasian
 pengorganisasian 1 TL
mengelala pelayanan kefarmasian  pelayanan
 pelayanan kefarmasian dan 2. Pedoman 0 -
dan penggunaan obat yang  penggunaan
 penggunaan obat rumah
rumah sakit  pengorganisasian
 pengorganisasian TT
menyeluruh atau mengarahkan Instaasi farmasi
semua tahapan pelayanan 3. SK Pedoman
obataman sesuai peraturan Pelayanan Instalasi
Farmasi
4. Pedoman Pelayanan
Instalasi Farmasi
5. SK KEBIJAKAN
UMUM PKPO

1. STRA dan SIPA

2. Ada bukti seluruh apoteker D 1) Bukti izin (STRA dan SIPA) apoteker 1 TL
memiliki ijin dan melakukan semua apoteker 2. Form check list 0 TS
supervisi sesuai dengan 2) Bukti form ceklis supervise apoteker 5 TT
 penugasannya
 penugasannya (D,W) 3) Bukti laporan pelaksanaan 3. FORM 0
supervise CHECKLIST
SUPERVISI
W • Kepala Instalasi Farmasi 4. Laporan
• Apoteker   pelaksanaan
 pelaksanaan
supervisi
 CEKLIST PENYELESAIAN DOKUMEN PKPO VERSI SNARS EDISI 1

D Bukti pelaksanaan tentang kajian 1. Laporan review

3. Ada bukti pelaksanaan sekurang-  pelayanan
 pelayanan kefarmasian minimal tahunan 1 TL
kurangnya satu kajian pelayanan setahun sekali 0 -
kefarmasian dan penggunaan obat - TT
yang didokumentasikan selama W Kepala Instalasi Farmasi 0
12 bulan terakhir. (D,W)
D Bukti tersedianya sumber 1. ISO dan MIMS
4. Ada bukti sumber informasi obat informasi obat (formularium.ISO BARU ADA DI 1 TL
yang tepat, terkini, dan selalu /MIMS) yang terkini ada disemua FARMASI DAN 0 TS
tersedia bagi semua yang terlibat unit layanan yang terfibat dalam POLIK, 5 TT
dalam penggunaan obat. (D,O,W)  penggunaan
 penggunaan obat 2. Draf formularium 0
O
Lihat ketersediaan sumber
informasi obat pada unit
W  pelayanan
 pelayanan

• Kepala Instalasi Farmasi

• Kepala/staf unit pelayanan
D Bukti pelaksanaan pelaporan 1. Form medication
5. Terlaksananya pelaporan medication error sesuai peraturan eror TL
kesalahan penggunaan abat sesuai  perundang-undang
 perundang-undangan an - -
 peraturan perundang-
perundang- undangan.
undangan. TT
(D,W) W  Kepala Instalasi Farmasi
 Komite/tim PMKP
 Komite medis
 Staf Instalasi Farmasi
D Bukti tentang tindak lanjut 1. Spo sistem Blm pernah
6. Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan  pelaporan
 pelaporan dilaksanakan TL
erhadap kesalahan penggunaan obat. medication eror  pelaporan
 pelaporan - -
abat untuk memperbaiki sistem W medication eror 0 TT
manajemen dan penggunaan obat • Kepala Instalasi Farmasi
sesuai peraturan perundang- • Komite/tim PMKP
undangan. (D,W) • Komite medis
• Kamite/tim farmasi terapi
• Staf Instalasi Farmasi/staf klinis
 CEKLIST PENYELESAIAN DOKUMEN PKPO VERSI SNARS EDISI 1

terkait

SELEKSI DAN PENGADAAN

Standar PKPO 2
Elemen Penilaian PKPO 2
R Regulasi tentang komite/ tim 1. SK Pembentukan Tim KFT blm
1. Ada regulasi tentang organisasi farmasi dan terapi dilengkapi KFT serta uraian dibentuk oleh 1 TL
yang menyusun formularium RS dengan uraian tugas tugasnya rumah sakit 0 -
 berdasarkan kriteria yang disusun 2. SK Pemberlakuan - TT
secara kolaboratif sesuai formularium 0
 peraturan perundang-undangan. 3. Pedoman
(R)  penyusunan
formularium
4. Draf formularium
D Bukti pelaksanaan monitoring 1. Spo monitoring Farmasi klinik
5. Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi penggunaan obat obat baru yang  blm 1 TL
apabila ada obat yang baru  baru oleh komite/tim farmasi dan ditambahkan dlm dilaksanakan 0 TS
ditambahkan dalam terapi meliputi: formularium 5 TT
formularium, maka ada proses 1) Bukti laporan efek obat yang 2. Form bukti 0
untuk memantau bagaimana tidak diharapkan  pelaksanaan
 penggunaan obat tersebut dan 2) Bukti laporan efek samping monitoring
 bila terjadi efek obat yang 3) Bukti laporan medication formularium
tidak diharapkan, efek error 3. Form PTO
samping serta medication W 4. Spo sistem
error. (D,W) • Komite/Tim Farmasi dan Terapi  pelaporan
• Komite/Tim Keselamatan medication eror
Pasien RS
• Kepala Instalasi Farmasi
D Bukti pelaksanaan monitoring 1. Form bukti FORMULARIU
6. Ada bukti implementasi untuk tentang kepatuhan terhadap  pelaksanaan M BLM ADA. 1 TL
memantau kepatuhan terhadap formularium termasuk: monitoring fornas 0 TS
formularium baik dari 1) aspek persediaan 5 TT
 persediaan maupun 2) aspek penggunaan 0
 CEKLIST PENYELESAIAN DOKUMEN PKPO VERSI SNARS EDISI 1

 penggunaanya. (D,W)
W  Komite/Tim Farmasi dan
Terapi
 Kepala Instalasi Farmasi
 Bagian pengadaan obat
 Stat Instalasi Farmasi

D Bukti pelaksanaan tentang kajian 1. Form bukti

2. Ada bukti pelaksanaan formularium tahunan  pelaksanaan 1 TL
formularium sekurang- monitoring fornas 0 TS
kurangnya dikaji setahun W • Komite/Tim Farmasi danTerapi 5 TT
sekali berdasarkan intormasi • Kepala Instalasi Farmasi 0
tentang keamanan dan
efektivitas. (D,W)
Standar PKPO 2.1
Elemen Penilaian PKPO 2.1
R Regulasi tentang pengadaan 1.  pedoman pelayanan MSDS obat
1. Ada regulasi pengadaan sediaan sediaan farmasi, alat kesehatan 2. sk kebijakan PKPO 1 TL
farmasi, alat kesehatan, dan bahan dan bahan medis habis pakai 3. PKS RS dengan 0 -
medis habis pakai yang bahan (BMHP) harus: PBF - TT
medis habis pakai yang aman, 1) dari jalur resmi 4. SPO Pengadaan 0
 bermutu, bermanfaat, serta 2)  berdasarkan kontrak obat
 berkhasiat sesuai dengan termasuk hak akses meninjau
 peraturan perundang-undangan ke tempat penyimpanan dan
(lihat juga TKRS 7.1). (R) transportasi sewaktu-waktu
3) ada garansi keaslian obat
D Bukti pelaksanaan manajemen 1. Spo pengadaan obat
2. Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan termasuk R5 1 TL
rantai pengadaan (supply chain memiliki akses untuk meninjau 0 TS
management) dilaksanakan sesuai  proses penyimpanan dan 5 TT
dengan peraturan perundang- transportasi 0
undangan (lihat juga TKRS 7.1 ).
(D,O,W) O • lihat Instalasi Farmasi
• lihat Bagian pengadaan
• lihat Kontrak
 CEKLIST PENYELESAIAN DOKUMEN PKPO VERSI SNARS EDISI 1

• lihat Poliklinik
• lihat cold chain

W • Kepala Pengadaan
• Kepala instalasi Farmasi
• Staf Farmasi
1. PKS RS dengan 1 TL
3. Ada bukti pengadaan obat D Bukti tentang pengadaan Obat PBF 0 -
 berdasar atas kontrak (lihat juga  berdasarkan kontrak - TT
TKRS 7). (D) 0
Standar PKPO 2.1.1
Elemen Penilaian PKPO 2.1.1
R Regulasi tentang cara pengadaan 1.  pedoman pelayanan
1. Ada regulasi pengadaan bila  bila stok kosong/tidak tersedianya 2. spo bila obat 1 TL
sediaan farmasi, alat saat dibutuhkan termasuk: kosong 0 -
kesehatan, dan bahan medis 1) meminta kontirmasi ke 3.  pks rs dgn apotek/rs - TT
habis pakai tidak ada dalarn dokter tentang adanya obat  jejaring 0
stok atau tidak tersedia saat subtitusi
dibutuhkan. (R) 2)  berdasarkan perjanjian kerja
sarna dengan
apotik!RS/supplier untuk
menjamin keaslian obat
D Bukti pelaksanaan pemberitahuan 1. Form konfirmasi Stempel
2. Ada bukti pernberitahuan kepada stat medis dan saran obat kosong ke konfirmasi 1 TL
kepada stat medis serta saran substitusinya, serta tindak dokter 0 TS
substitusinya. (D,W) lanjutnya 5 TT
W 0
• DPJP
• Staf instalasi farmasi
D 1) Formulir konfirmasi obat 1. Form konfirmasi
2. Ada bukti bahwa staf kosong obat kosong ke 1 TL
memahami dan mematuhi 2) Bukti catatan/laporan dokter 0 TS
regulasi tersebut. (D, W) kekosongan obat 2. Buku defecta 5 TT
O 0
Lihat instalasi farmasi dan
 CEKLIST PENYELESAIAN DOKUMEN PKPO VERSI SNARS EDISI 1

instalasi gudang
W
• Staf instalasi farmasi
• Stat gudang tarmasi
PENYIMPANAN
Standar PKPO 3
Elemen Penilaian PKPO 3
R Regulasi tentang penyimpanan 1. Pedoman pelayanan
1. Ada regulasi tentang sediaan farmasi, alat kesehatan PKPO 1 TL
 pengaturan penyimpanan dan BMHP yang baik, benar dan 2. SK KEBIJAKAN 0 TS
sediaan farmasi, alat aman rneliputi penyimpanan: PKPO 5 TT
kesehatan, dan bahan medis 1) Obat high risk 0
habis pakai yang baik, benar, 2) LASA
dan aman. (R) 3) Elektrolit konsentrat
4) B3
5) Gas medis
6) Obat narkotika dan
 psikotropika
7) Obat radioaktif. Dll
O Lihat label obat sesuai ketentuan 1. SPO
2. Ada bukti obat dan zat kimia PEMASANGAN 1 TL
yang digunakan untuk W • Kepala instalasi farmasi LABEL 0 TS
mempersiapkan obat diberi • Apoteker 2. SPO PENYIAPAN 5 TT
lebel yang terdiri atas • Staf Instalasi farmasi DAN LABELING 0
lsi/nama obat, tanggal SEDIAAN
kadaluarsa, dan peringatan FARMASI
khusus (lihat juga MFK 5 EP 3. LABEL2
6). (D,W)
D Bukti pelaksanaan monitoring 1. SPO
3. Ada bukti implementasi suhu dan kelembaban ruangan PEMANTAUAN 1 TL
 proses penyimpanail obat dan lemari pendingin SUHU 0 TS
yang tepat agar kondisi obat 2. Form suhu 5 TT
tetap stabil, termasuk obat W • Staf instalasi / depo farmasi 0
yang disimpan di luar instalasi • Staf gudang farmasi
 CEKLIST PENYELESAIAN DOKUMEN PKPO VERSI SNARS EDISI 1

tarmasi. (D,W)

D Bukti supervisi apoteker tentang 1. Form supervise

4. Ada bukti pelaksanaan  penyimpanan obat emergensi, B3, apoteker 1 TL
dilakukan supervisi secara narkotika psikotropika, gas rnedis 0 TS
teratur oleh apoteker untuk dan obat radioaktif meliputi: 5 TT
memastikan penyimpanan 1) Bukti form ceklis 0
obat dilakukan dengan baik. 2) Bukti pelaksanaan supervise
(D,W)
• Kepala Instalasi Farmasi
W • Apoteker
D Bukti tentang: 1. Form kartu stok Tidak ada cctv
5. Ada bukti pelaksanaan obat 1) kartu stok 2. laporan stok 1 TL
dilindungi dari kehilangan 2) laparan stok apname opname 0 TS
serta pencurian di semua 3) sistem IT inventori obat 3. INPUT memakai 5 TT
tempat penyimpanan dan exell dikomputer 0
 pelayanan. (D,O,W) O lihat pengamanan tempat
 penyimpanan obat dan adanya
CCTV
W
 Kepala instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf farmasi
Standar 3.1
Elemen Penilaian PKPO 3.1
R Regulasi tentang pengaturan tata 1. Pedoman pelayanan
1. Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan berbahaya, farmasi 1 TL
kelola bahan berbahaya, serta narkotika dan psikotropika 2. Spo pengelolaan dn 0 -
obat narkatika dan psikotropika  penyimpanan bahan - TT
yang baik, benar, dan aman sesuai  berbahaya 0
dengan peraturan perundang- 3. Spo penyimpanan
undangan. (R) dan penggunaan
narko spiko
4. Kebijakan
 penyimpanan narko
 CEKLIST PENYELESAIAN DOKUMEN PKPO VERSI SNARS EDISI 1

 psiko di rs
5. Kebijakan
 pencatatan dan
 pelaporan narkotika
 psikotropika
O lihat tempat penyimpanan bahan 1. tempat
2. Ada bukti penyimpanan bahan  berbahaya  penyimpanan b3 1 TL
 berbahaya yang baik, benar, dan 2. Spo pengelolaan 0 -
aman sesuai dengan W Staf Farmasi dan penyimpanan - TT
regulasi.(O,W)  bahan berbahaya 0

O lihat tempat penyimpanan 1. Lemari narkotik

3. Ada bukti penyimpanan obat narkotika psikotropika dan psikotropika 1 TL
narkotika serta psikotropika yang 0 -
 baik, benar, dan aman sesuai W • Kepala Instalasi Farmasi - TT
dengan regulasi. (O,W) • Staf Farmasi 0

D Bukti tentang laporan bulanan 1. Arsip laporan

4. Ada bukti pelaporan obat dan pencatatan penggunaan narkotika dan 1 TL
narkotika serta psikotropika narkotika psikotropika secara  psikotropika 0 TS
secara akurat sesuai dengan offline atau online 2. Buku register 5 TT
 peraturan dan perundang-  pengiriman laporan 0
undangan. (D,W) W • Kepala Instalasi Farmasi
• Apoteker
• Staf Farmasi

Standar PKPO 3.2

Elemen Penilaian PKPO 3.2
R Regulasi tentang proses larangan 1. Pedoman pelayanan
1. Ada regulasi rumah sakit tentang  penyimpanan elektrolit 2. Spo penyimpana 1 TL
 proses larangan menyimpan konsentrat  perbekalan farmasi 0 -
elektrolit konsentrat di tempat - TT
rawat inap kecuali bila 0
dibutuhkan secara klinis dan
apabila terpaksa disimpan di area
 CEKLIST PENYELESAIAN DOKUMEN PKPO VERSI SNARS EDISI 1

rawat inap harus diatur

keamanannya untuk menghindari
kesalahan. (Iihat juga SKP 3.1).
(R

O Lihat tempat penyimpanan Ada

2. Ada bukti penyimpanan elektrolit Elektrolit konsentrat 1 TL
konsentrat yang baik, benar, dan 0 TS
aman sesuai dengan regulasi. W • Kepala Instalasi Farmasi 5 TT
(O,W) • Apoteker 0
• Staf Farmasi

O Lihat label pada setiap elektrolit 1. Lemari high alert 1 TL

3. Elektrolit konsentrat diberi label konsentrat, di Instalasi farmasi dan lambang merah 0 TS
obat yang harus diwaspadai (high  pada boks obat dan di Instalasi HIGHALERT pada 5 TT
alert) sesuai dengan regulasi. rawat inap pada setiap obat / tiap obat 0
(O,W,) etiket obat
W
• Staf Farmasi
• Staf Keperawatan
Standar PKPO 3.3
Elemen Penilaian PKPO 3.3
R Regulasi tentang penyimpanan 1. Pedoman pelayanan 1 TL
1. Ada regulasi pengaturan obat khusus 2. Spo penyimpanan 0 -
 penvimpanan obat dengan  perbekalan farmasi - TT
ketentuan khusus meliputi butir a) 3. Spo penyimpanan 0
sampai dengan e) pada maksud obat donasi
dan tujuan. (R)  pemerintah
4. Spo penyimpanan
 produk nutrisi
5. Panduan
 penyimpanan TPN
6. Panduan
 pengelolaan obat
 CEKLIST PENYELESAIAN DOKUMEN PKPO VERSI SNARS EDISI 1

kedaluarsa

O Lihat tempat penyimpanan Ada 1 TL

2. Ada bukti penyimpanan produk  produk nutrisi meliputi nutrisi 0 TS
nutrisi yang balk, benar, dan  parenteral maupun enteral 5 TT
aman sesuai dengan regulasi. 0
(lihat juga PAP 4). (O,W) W • Apoteker
• Staf Farmasi

O Lihat tempat penyimpanan obat Ada 1 TL

3. Ada bukti penyimpanan obat dan dan bahan radio aktif 0 TS
 bahan radioaktif yang balk, benar, 5 TT
dan aman sesuai dengan reguiasi. W • Stat radiologi 0
(O,W) • Stat Terkait

O lihat tempat penyimpanan obat Ada

4. Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien 1 TL
yang dibawa pasien sebelum 0 TS
rawat inap yang baik, benar, dan W  Apoteker 5 TT
aman sesuai dengan regulasi.  Perawat 0
(O,W)  Staf Farmasi

O lihat tempat penyimpanan obat Ada

5. Ada bukti penyimpanan obat  program/bantuan pemerintah 1 TL
 program atau bantuan 0 TS
 pemerintah/pihak lain yang baik, W • Kepala Instalasi Farmasi 5 TT
 benar, dan aman sesuai dengan • Apoteker 0
regulasi. (O,W) • Staf Farmasi

O Lihat tempat penyimpanan obat Tdk ada

6. Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan untuk penelitian 1 TL
yang digunakan untuk penelitian 0 TS
yang baik, benar, dan aman sesuai W • Kepala Instalasi Farmasi 5 TT
dengan regulasi. (O,W) • Apoteker 0
• Staf Farmasi
 CEKLIST PENYELESAIAN DOKUMEN PKPO VERSI SNARS EDISI 1

Standar PKPO 3.4

Elemen Penilaian PKPO 3.4
R Regulasi tentang pengelolaan 1. Pedoman pelayanan 1 TL
1. Ada regulasi pengelalaan obat obat emergensi di unit-unit 2. Spo penyimpanan 0 -
emergensi yang tersedia di layanan obat emergency - TT
unit-unit layanan agar dapat 0
segera dipakai untuk
memenuhi kebutuhan darurat
serta upaya pemeliharaan dan
 pengamanan dari
kemungkinan pencurian dan
kehilangan. (R)
D Bukti daftar obat emergensi ADA 1 TL
2. Ada bukti persediaan obat disetiap tempat penyimpanan 0 TS
emergensi lengkap dan siap termasuk tanggal kadaluwarsa 5 TT
 pakai (D,O,W) 0
O Fisik obat sesuai jumlahnya
dengan dattar

W • Perawat
• Apoteker
D Bukti supervisi tentang 1. Form monitoring 1 TL
3. Ada bukti petaksanaan  penyimpanan obat emergensi  penyimpanan 0 TS
supervisI terhadap 1) Bukti form ceklis 2. Kartu stok 5 TT
 penyimpanan obat emergensi 2) Bukti pelaksanaan 0
dan segera diganti apabila supervise
dipakai, kadaluwarsa, atau O
rusak (D,O,W) lihat fisik obat sesuai jumlahnya
dengan daftar obat
W
 Perawat
 Apoteker

Standar PKPO 3.5

 CEKLIST PENYELESAIAN DOKUMEN PKPO VERSI SNARS EDISI 1

Elemen Penilaian PKPO 3.5

R Regulasi tentang penarikan 1. Pedoman pelayanan 1 TL
1. Ada regulasi penarikan kembali dan pemusnahan sediaan 0 -
kembali (recall) dan farmasi - TT
 pemusnahan sediaan farmasi, 0
alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang tidak
layak pakai karena rusak,mutu
substandar, atau kadaluwarsa.
(R)
D Bukti pelaksanaan penarikan obat 1. BUKTI RETUR 1 TL
2. Ada bukti pelaksanaan rusak, kadaluwarsa, ditarik oleh 2. BUKU OBAT ED 0 TS
 penarikan kembali (recall)  pemerintah, termasuk sisa 5 TT
sesuai dengan regulasi yang narkotika psikotropika yang rusak 0
ditetapkan. (D,W )
W • Kepala Instalasi Farmasi
• Apoteker
• Staf Farmasi
D Bukti pelaksanaan dan berita 1. BERITA ACARA 1 TL
3. Ada bukti pelaksanaan acara pemusnahan obat, obat PEMUSNAHAN 0 TS
 pemusnahan sesuai dengan narkotika sesuai regulasi OBAT 5 TT
regulasi yang ditetapkan. 0
(D,W) W Kepala Instalasi Farmasi

PERESEPAN DAN PENYALINAN

Standar PKPO 4
Elemen Penilaian PKPO 4
R Regulasi tentang permintaan obat 1. Pedoman pelayanan
1. Ada regulasi peresepan/ fperesepan 2. Panduan penulisan 1 TL
 permintaan obat dan instruksi finstruksi pengobatan termasuk: resep 0 -
 pengobatan secara benar, 1) Permintaan obat/ peresepan/ 3. Sk daftar dokter yg - TT
lengkap, dan terbaca, serta instruksi pengobatan benar,  berhak menulis 0
menetapkan staf medis yang lengkap dan terbaca resep
kompeten dan berwenang untuk 2) Penetapan dokter beserta
 CEKLIST PENYELESAIAN DOKUMEN PKPO VERSI SNARS EDISI 1

melakukan peresepan/permintaan dattar dokter yang berhak

obat dan instruksi pengobatan. menulis resep / permintaan
(Iihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 obat /memberi instruksi
EP 1; dan SKP 2 EP 1(R)  pengobatan umum
3) Penetapan dokter beserta
daftar dokter yang berhak
menulis resep /
 permintaanobat/memberi
instruksi pengobatan khusus

D Bukti permintaan 1. Sk daftar dokter yg

2. Ada bukti peresepan/permintaan obat/resep/instruksi pengobatan  berhak menulis 1 TL
obat dan instruksi pengobatan dilakukan oleh staf medis sesuai resep 0 TS
dilaksanakan oleh staf medis yang daftar 2. Form resep 5 TT
kompeten serta berwenang. 0
(D,O,W) O lihat ruang rawat inap, rawat
 jalan dan instalasi farmasi

W  Staf Medis
 Perawat
 Apoteker
D Bukti pelaksanaan rekonsiliasi 1. Form rekonsiliasi Blm pernah 1 TL
3. Ada bukti pelaksanaan apoteker obat oleh apoteker. 2. Spo telaah dlaksanakan 0 TS
melakukan rekonsiliasi obat pada rekonsiliasi obat rekonsilisi 5 TT
saat pasien masuk, pindah unit W • Apoteker 0
 pelayanan, dan sebelum pulang • Staf farmasi
(D,W) • DPJP

D Bukti catatan riwayat penggunaan 1. Form dokumen 1 TL

4. Rekam medis memuat riwayat obat dalam rekam medis farmasi pasien dan 0 TS
 penggunaan abat pasien. (D,O) CPO 5 TT
O lihat rekam medis riwayat 0
 penggunaan obat di ruang rawat
inap
 CEKLIST PENYELESAIAN DOKUMEN PKPO VERSI SNARS EDISI 1

Standar PKPO 4.1

Elemen Penilaian PKPO 4.1
R Regulasi tentang resep meliputi: 1. Pedoman pelayanan
1. Ada regulasi syarat elemen 1) syarat elemen 2. PANDUAN 1 TL
resep lengkap yang meliputi kelengkapan resep butir a PENULISAN 0 TS
 butir a) sampai dengan g) s/d g RESEP 5 TT
 pada maksud dan tujuan serta 2) langkah-Iangkah untuk 3. SPO 0
 penetapan dan penerapan menghindari kesalahan PENATALAKSAN
langkah langkah untuk  pengelalaan peresepan/ AAN TERHADAP
 pengelalaan peresepan/  permintaan obat dan TULISAN RESEP
 permintaan abat, instruksi instruksi pengobatan DAN
 pengobatan yang tidak benar, 3)  pengelolaan resep yang PEMESANAN YG
tidak lengkap, dan tidak tidak benar, tidak lengkap TDK JELAS
terbaca agar hal tersebut tidak dan tidak terbaca sesuai 4. SPO
terulang kembali (R) EP 3 PENGELOLAAN
4)  pengelolaan resep khusus RESEP
sesuai EP 4 5. Spo standarisasi
lembar resep
D Bukti pelaksanaan evaluasi 1. PROFIL
2. Ada bukti pelaksanaan terhadap syarat elemen resep INDIKATOR 1 TL
evaluasi syarat elemen resep sesuai butir a s/d g ANGKA 0 TS
lengkap yang meliputi butir a) KETEPATAN 5 TT
sampai dengan g) pada W Komite/tim farmasi dan terapi PERESEPAN 0
maksud dan tujuan. (D,W) OBAT; HASIL
TELAAH RESEP

D Bukti pelaksanaan kanfirmasi ke Melalui telpon RENCANA 1 TL

3. Ada bukti pelaksanaan proses staf medis UTK 0 TS
 pengelolaan resep yang tidak PENGADAAN 5 TT
 benar, tidak lengkap, dan W • Apateker STEMPEL 0
tidak terbaca (D,W) • Staf Medis VERIFIED &
CONFIRM
D Bukti pelaksanaan pengelalaan 1. Spo pengelolan 1 TL
4. Ada bukti pelaksanaan proses resep khusus. resep 0 TS
untuk mengelola resep 2. ARSIP2 RESEP 5 TT
 CEKLIST PENYELESAIAN DOKUMEN PKPO VERSI SNARS EDISI 1

khusus, seperti darurat, W • Apoteker 0

standing order, berhenti • Staf Farmasi
automatis (automatic stop
order), tapering, dan lainnya.
(D,W)
Standar PKPO 4.2
Elemen Penilaian PKPO 4.2
1. DAFTAR
1. Ada daftar staf medis yang D Bukti daftar staf medis yang DOKTER 1 TL
kompeten dan berwenang· kompeten dan berwenang PENULIS RESEP 0 -
membuat atau menulis resep yang menulis resep umum dan khusus - TT
tersedia di semua unit pelayanan. 0
(D)
R Regulasi tentang pembatasan 1. Pedoman pelayanan
2. Ada bukti pelaksanaan rumah  jumlah resep atau jumlah 2. SPO 1 TL
sakit menetapkan dan  pemesanan obat oleh staf medis AUTOMATIC 0 -
melaksanakan proses untuk yang mempunyai kewenangan STOP ORDER - TT
membatasi jika diperlukan jumlah 3. KEBIJAKAN 0
resep atau jumlah pemesanan obat BATASAN
yang dapat dilakukan oleh staf PENULISAN
medis yang diberi kewenangan. RESEP RS
(Iihatjuga KKS 10 EP 1. (R)
D Bukti daftar staf medis yang ADA 1 TL
3. Ada bukti staf medis yang mempunyai kewenangan tersedia 0 TS
kompeten dan berwenang di unit farmasi. 5 TT
membuat atau menulis resep atau 0
memesan abat dikenal dan
diketahui oleh unit layanan
farmasi atau oleh lainnya yang
menyalurkan abat. (D)
Standar PKPO 4.3
Elemen Penilaian PKPO 4.3
D Bukti pelaksanaan pencatatan ada Blm ada form yg
1. Ada bukti pelaksanaan obat yang dalam satu daftar di RM obat diberikan kepada 1 TL
 CEKLIST PENYELESAIAN DOKUMEN PKPO VERSI SNARS EDISI 1

diberikan dicatat dalam satu yang diberikan kepada pasien pasien 0 TS

daftar di rekam medis untuk 5 TT
setiap pasien berisi: identitas 0
 pasien, nama obat, dosis, rute
 pemberian, waktu pemberian,
nama dakter dan keterangan bila
 perlu tapering off, titrasi, dan
rentang dosis. (D)
1. DOKUMEN BLM ADA
2. Ada bukti pelaksanaan daftar D 1) Bukti catatan daftar obat FARMASI SALINAN 1 TL
tersebut di atas disimpan dalam lengkap dalam RM pasien PASIEN DAFTAR 0 TS
rekam medis pasien dan yang selalu menyertai pasien 2. Spo penyertaan OBAT KE 5 TT
menyertai pasien ketika pasien sesuai ARK 3.3 EP 6 formulir pencatatan PASIEN 0
dipindahkan. Salinan daftar resep 2) Bukti penyerahan salinan obat dalam status
obat pulang kepada pasien. (D) daftar obat kepada pasien saat  pasien saat pasien
 pulang sesuai ARK 4.2 EP 4 dipindahpulangkan
3. CATATAN
PEMBERIAN
OBAT

Standar PKPO 5
Elemen Penilaian PKPO 5
1. PEDOMAN 1 TL
1. Ada regulasi penyiapan dan R Regulasi tentang penyiapan dan PELAYANAN 0 TS
 penyerahan obat yang sesuai  penyerahan obat, termasuk : FARMASI 5 TT
dengan .peraturan perundang- 1) Pencampuran obat Kemoterapi 2. KEBIJAKAN 0
undangan dan praktik prafesi. (R) (bila ada) PENYERAHAN
2) Pencampuran obat intra OBAT RS
vena/epidural/nutris; parenteral 3. SPO PENYIAPAN
DAN
PENYALURAN
PRODUK STERIL

BELUM ADA
2. Ada bukti pelaksanaan staf yang D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 1 TL
 CEKLIST PENYELESAIAN DOKUMEN PKPO VERSI SNARS EDISI 1

menyiapkan prcduk steril dilatih, tentang prinsip penyiapan 0 TS

memahami, serta mempraktikkan obat dan teknik aseptik, yang 5 TT
 prinsip penyiapan obat dan teknik dimiliki staf farmasi dan 0
aseptik (lihat juga PPI). (D,W)  perawat
2) Bukti sertifikat pencampuran
obat kemoterapi dari petugas
yang melaksanakan
 pencampuran obat kemoterapi
3) Bukti sertifikat pelatihan
 pencampuran obat intra
vena/epidural/nutrisi
 parenteral bagi petugas yang
melakukan pencampuran obat
intra vena/epidural/nutrisi
W  parenteral

• Kepala Instalasi Farmasi

• Apateker
• Tenaga teknis kefarmasian
(TTK)
O Lihat ruang pencampuran obat TDK ADA 1 TL
3. Ada bukti pelaksanaan kemoterapi 0 TS
 pencampuran obat kemoterapi 5 TT
dilakukan sesuai dengan praktik W Apoteker/TTK pelaksana 0
 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)  pencampuran obat kemoterapi
O Lihat proses pencampuran obat 1. SK
4. Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural dan nutrisi PENDELEGASIA 1 TL
intravena, epidural dan nutrisi  parentral.  N TUGAS 0 TS
 parenteral serta pengemasan KEPADA 5 TT
kembali obat suntik dilakukan W Apoteker/TTK pelaksana PERAWAT 0
sesuai dengan praktik profesi  pencampuran obat intra vena 2.
(O,W)

Standar PKPO 5.1

 CEKLIST PENYELESAIAN DOKUMEN PKPO VERSI SNARS EDISI 1

Elemen Penilaian PKPO 5.1

1. Pedoman pelayanan 1 TL
1. Ada regulasi penetapan sistem R Regulasi tentang keseragaman 2. KEBIJAKAN 0 TS
yang seragam untuk penyiapan sistem penyiapan dan penyerahan PENYALURAN 5 TT
dan penyerahan obat. (R) obat di RS PEREKALAN 0
FARMASI
SERAGAM
3.
D Bukti pelaksanaan pengkajian 1. FORM TELAAH 1 TL
2. Ada bukti pelaksanaan proses resep meliputi a s/d g oleh RESEP 0 TS
 pengkajian resep yang meliputi apoteker 2. SPO TELAAH 5 TT
 butir a) sampai dengan g) pada W RESEP 0
maksud dan tujuan. (D,W) Apoteker
D Bukti dilaksanakannya pelabelan LABEL2 OBAT
3. Setelah obat disiapkan, obat obat yang sudah disiapkan 1 TL
diberi label meliputi identitas 0 TS
 pasien, nama obat, dosis atau O lihat label obat pasien (lima 5 TT
konsentrasi, cara pemakaian. informasi) 0
Waktu pemberian, tanggal
disiapkan, dan tanggal W  Perawat rawat inap dan rawat
kadaluarsa. (D,O.W)  jalan
 Apoteker
 TTK/asisten apoteker
D Bukti dilaksanakannya FORM TELAAH RESEP
4. Ada bukti pelaksanaan telaah obat  pengkajian obat meliputi 1) s/d 5) 1 TL
meliputi butir 1) sampai dengan oleh apoteker 0 TS
5) pada maksud dan tujuan. W 5 TT
(D,W) Apoteker 0
D Bukti pemberian abat dalam 1. SPO UDD
5. Ada bukti pelaksanaan  bentuk yang siap diberikan unit 1 TL
 penyerahan obat dalam bentuk dose dispensing (UDD) 0 -
yang siap diberikan. (D,W) - TT
W • Apoteker 0
• TTK/asisten apoteker
• Perawat
 CEKLIST PENYELESAIAN DOKUMEN PKPO VERSI SNARS EDISI 1

D 1) Bukti indikator mutu 1. LEMBAR STEMPEL

6. Ada bukti penyerahan obat tepat  penyerahan obat pada rawat DOKUMEN VERIFIED 1 TL
waktu. (D,O,W)  jalan dan rawat inap FARMASI 0 TS
2) Bukti catatan dalam rekam 5 TT
medis pemberian tepat waktu 0
 pada rawat inap
O Lihat ruang rawat inap dan
instalasi farmasi

W • Perawat
• Apoteker
• TTK/asisten apoteker 
PEMBERIAN (ADMINISTRATION) OBAT
Standar PKPO 6
Elemen Penilaian PKPO 6
R Regulasi tentang penetapan staf 1. SK KEBIJAKAN 1 TL
1. Ada penetapan staf klinis yang klinis yang kampeten dan PETUGAS YG 0 TS
kompeten dan-berwenang untuk  berwenang untuk memberikan BERWENANG 5 TT
memberikan obat termasuk obat dengan cara tertentu contah: MEMBERIKAN 0
 pembatasannya. (R)  pemberian obat dalam sendi, obat OBAT
intra tecal, obat intra vena 2. SK
PENDELEGASIA
 N TUGAS
KEPADA
PERAWAT

D Bukti pelaksanaan pemberian 1. TTD PETUGAS

2. Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang 2. Lampiran RKK 1 TL
obat oleh staf klinis yang  berwenang, sesuai SPK dan RKK DAN spk 0 TS
kompeten dan berwenang sesuai 5 TT
dengan surat izin terkait W Stat medis 0
 profesinya dan peraturan  Staf keperawatan
 perundang- undangan. (D,W)  Apoteker
D Bukti pelaksanaan pemberian TTD PETUGAS
 CEKLIST PENYELESAIAN DOKUMEN PKPO VERSI SNARS EDISI 1

3. Ada bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai pembatasan sesuai 1 TL

obat dilaksanakan sesuai dengan SPK dan RKK 0 TS
 pembatasan yang ditetapkan, 5 TT
misalnya obat kemoterapi, obat W • Staf medis 0
radioaktif, atau obat untuk • Kepala Instalasi Farmasi
 penelitian. (D,W) • Apoteker
• Staf Farmasi

Standar 6.1
Elemen Penilaian PKPO 6.1
R Regulasi tentang verifikasi 1. Pedoman pelayanan 1 TL
1. Ada regulasi verifikasi sebelum sebelum pemberian obat kepada 2. Spo verifikasi 0 TS
 penyerahan obat kepada pasien  pasien  pemberian obat 5 TT
yang meliputi butir a} sampai 0
dengan e) pada maksud dan
tujuan. (R)
D Bukti pelaksanaan verifikasi 1. Double cek STEMPEL 1 TL
3. Ada bukti pelaksanaan sebelum obat diberikan 0 TS
veritikasi sebelum obat 5 TT
diserahkan kepada pasien. W • Perawat 0
(D,W,S) • TTK

S Pelaksanaan pemberian obat

kepada pasien
D Bukti pelaksanaan double check 1. SPO DOUBEL 1 TL
4. Ada bukti pelaksanaan double untuk obat high alert CEK 0 TS
check untuk obat yang harus 2. TTD PETUGAS 5 TT
diwaspadai (high alert). O lihat pelaksanaan pemberian abat 3. Spo penyiapan dan 0
(D,O,W,S) high alert  penyerahan obat
high alert.
W Perawat

S Pelaksanaan double check 

Standar 6.2
 CEKLIST PENYELESAIAN DOKUMEN PKPO VERSI SNARS EDISI 1

Elemen Penilaian PKPO 6.2

R Regulasi tentang pengobatan 1. Pedoman pelayanan 1 TL
1. Ada regulasi pengobatan oleh sendiri (self administration) dan 2. SPO 0 TS
 pasien sendirL (R) obat yang dibawa dari luar rumah PENANGANAN 5 TT
sakit OBAT YANG 0
DIBAWA
SENDIRI OLEH
PASIEN
D Bukti pelaksanaan pengobatan
2. Ada bukti pelaksanaan sendiri (self administration) 1 TL
 pengobatan obat oleh pasien sesuai regulasi EP 1 0 TS
sendiri sesuai dengan regulasi. 5 TT
(D,W) W  DPJP 0
 Apoteker
 Perawat
D Bukti pelaksanaan monitoring Form rekonsiliasi
3. Ada proses monitoring terhadap obat yang dibawa dari luar rumah 1 TL
 pengobatan oleh pasien sendiri. sakit sesuai regulasi EP 1 0 TS
(D,W) 5 TT
W • Apoteker 0
• Perawat
PEMANTAUAN (MONITOR)
Standar PKPO 7
Elemen Penilaian PKPO 7
1. Pedoman pelayanan 1 TL
1. Ada regulasi pemantauan efek R Regulasi tentang pemantauan 0 -
obat dan efek samping obat terapi obat dan efek samping obat 2. SPO - TT
serta dicatat dalam status serta pelaporannva PEMANTAUAN 0
 pasien. (lihat juga AP 2 EP 1). DAN
(R) PELAPORAN
EFEK SAMPING
OBAT
3. SPO PELAPORAN
IKP
 CEKLIST PENYELESAIAN DOKUMEN PKPO VERSI SNARS EDISI 1

D Bukti pelaksanaan pemantauan 1. FORM PTO blm pernah 1 TL

2. Ada bukti pelaksanaan terapi obat dan penulisan dilaksanakan 0 -
 pemantauan terapi obat. ringkasan di CPPT - TT
(D,W) 0
W Apoteker

D Bukti monitoring efek samping 1. FORM

3. Ada bukti pemantauan efek obat dan laporannya ke MEDICATION 1 TL
samping obat dan komite/tim farmasi dan terapi EROR 0 TS
 pelaporannya sesuai 5 TT
denganperaturan perundang- W • Apoteker 0
undangan. (D,W) • Komite/tim farmasi dan terapi

Standar PKPO 7.1

Elemen Penilaian PKPO 7.1
1. Pedoman pelayanan
1. Ada regutasi medication safety R Regulasi tentang medication 2. Spo pencatatan 1 TL
yang bertujuan mengarahkan  safety kejadian tidak 0 -
 penggunaan obat yang aman dan diharapkan - TT
meminimalisasi kemungkinan 3. SPO PELAPORAN 0
terjadi kesalahan penggunaan KEJADIAN
obat sesuai dengan peraturan  NYARIS CEDERA
 perundang-undangan. (R)
D Bukti pelaksanaan pengumpulan 1.Form monitoring
4. Ada bukti pelaksanaan rumah dan monitoring seluruh angka  bulanan 1 TL
sakit mengumpulkan dan kesalahan penggunaan obat 0 TS
memonitor seluruh angka 5 TT
kesalahan penggunaan obat W  Kepala Instalasi Farmasi 0
termasuk kejadian tidak  Perawat
diharapkan, kejadian sentinel,  Apoteker
kejadian nyaris cedera, dan
kejadian tidak cedera. (D,W)
D Bukti laporan instalasi farmasi ke 1. Spo Pelaporan IKP
5. Ada bukti instalasi farmasi tim keselamatan pasien rumah 2. 1 TL
 CEKLIST PENYELESAIAN DOKUMEN PKPO VERSI SNARS EDISI 1

mengirimkan laporan sakit 0 TS

kesalahan penggunaan obat W 5 TT
(medication error) kepada tim • Kepala Instalasi Farmasi 0
keselamatan pasien rumah • Apoteker
sakit. (D,W) • TTK/asisten apoteker
Blm ada
6. Ada bukti tim keselamatan D 1) Bukti pelaksanaan 1 TL
 pasien rumah sakit menerima  penerimaan laporan kesalahan 0 TS
laporan kesalahan  penggunaan obat oleh TKRS 5 TT
 penggunaan obat (medication 2) Buktipelaksanaan mencari 0
error) dan mencari akar akar masalah/investigasi
masalah atau investigasi sederhana
sederhana, solusi dan tindak 3) Bukti pencarian solusi dan
lanjutnya, serta melaporkan tindak lanjutnya
kepada Komite Nasional 4) Bukti penyusunan laporan ke
Keselamatan Pasien (Iihat komite nasional keselamatan
 juga PMKP 7). (D,W)  pasien (KNKP) dan KARS
(kasus sentinel saja)
W
Tim keselamatan pasien RS
D Bukti pelaksanaan upaya 1. Form pemantauan
7. Ada bukti pelaksanaan rumah mencegah dan menurunkan medication eror 1 TL
sakit melakukan upaya kesalahan penggunaan obat 2. 0 TS
mencegah dan menurunkan (medication error) 5 TT
kesalahan penggunaan obat W 0
(medication error) (Iihat juga • Komite medis/komite PMKP
PMKP 7 EP l).(D,W) • Komite/tim farmasi dan terapi
• Kepala Instalasi Farmasi
• Apoteker