ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.P.

W DENGAN POST SC GAGAL DRIPS

OXYTOSIN DI RUANGAN IRINA D BAWAH RSUP
PROF DR. R.D KANDOU MANADO

Tanggal Pengkajian : Senin, 20 mei 2019

Ruangan : IRINA ‘D’ Bawah RSU Prof Dr.R.D Kandou Manado

I. DATA UMUM KLIEN

Initial Klien : Ny. P.W Initial Suami : Tn C.N
Umur : 22 Tahun Umur : 23 Tahun
Status Perkawinan : Kawin I Status Perkawinan : Kawin I
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : S1 Pendidikan : SMA

Riwayat Kehamilan Dan Persalinan

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Masalah
Persalinan Kelamin Lahir bayi Kehamilan
Waktu
lahir
1 2019 Operasi SC Dokter perempuan 3150 Hidup
gram

Pengalaman menyusui
Klien tidak memiliki pengalaman menyusui, klien mengatakan ini adalah persalinan
pertama klien
Riwayat Persalinan
1. Jenis : Persalinan Operasi Sectio Caesarea
2. Jenis Kelamin bayi perempuan; BB : 3150 PB : 49 cm; APGAR 8-10
3. Perdarahan saat operasi 250 cc
4. Masalah dalam persalinan : Tidak ada
II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama
Nyeri Operasi
2. Riwayat kesehatan saat ini
Pasien di rujuk ke rsup. Prof kandow pada tanggal 19-05-2019 jam 12.40. Riwayat
pada saat sebelun inpartu di dapatkan cairan ketuban yang keluar pervaginan secara
sepontan kemudian tidak di ikuti tanda-tanda persalinan.
Pada ssaat pengkajian Klien mengatakan merasakan nyeri skala 4 pada luka operasi
abdomen, nyeri seperti di sayat-sayat dan perih. Nyeri di rasakan saat klien
bergerak/beraktivitas/ di tekan. Klien juga mengatakan belum bisa beraktifitas dan
hanya terbaring di tempat tidur, hasil observasi klien hanya terbaring di tempat tidur
dan aktifitas dibantu oleh keluarga dan perawat, tampak luka operasi SC pada
abdomen Sebesar 10 Cm, klien terpasang kateter dan terdapat edema pada tungkai
bawah.
3. Riwayat kesehatan dahulu :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat Penyakit kronis atau menular dan menurun
sepoerti jantung, hipertensi, DM, TBC, hepatitis, penyakit kelamin atau abortus. Klien
juga mengatakan tidak memiliki riwayat alergi, atau merokok.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Ket :
= Laki-laki --------------- = tinggal serumah
= Perempuan = garis pernikahan
= laki-laki/perempuan = garis keturunan
yang sudah meninggal = pasien

Klien merupakan anak pertama dari dua bersaudara, klien mengatakan dalam
keluarga tidak ada riwayat penyakit kronis atau menular dan menurun sepoerti
jantung, hipertensi, DM, TBC, hepatitis, penyakit kelamin atau abortus
5. Status Obstetrik : G1 P1 A0 ; Bayi rawat gabung dengan Klien.
6. Keadaan Umum klien: Klien tampak sakit sedang, klien tampak meringis
Kesadaran CM (GCS : 15), BB: 60kg; TB. 160 cm
7. Pemeriksaan fisik :
a. TTV : TD : 110/60 mmHg; N.78 x/m; SB. 36,40 C; R 20 x/m.
b. Kepala : Rambut tidak mudah rontok, kulit kepala tidak berketombe
c. Mata : Konjungtiva tidak anemis, Palpebra tidak edema, pupil bulat
isokor. Sclera tidak icterus
d. Hidung : Bersih,nasal septum ditengah, simetris kiri dan kanan
e. Mulut : Rongga mulut cukup bersih, gusi dan lidah warna merah mudah.
f. Telinga : Tidak ada peradangan,cukup bersih
g. Leher : Kelenjar getah bening, Tonsil, parotis & tiroid tidak ada
pembengkakan
h. Payudara :
- Bentuk : Simetris, tegang
- Puting susu: Terbentuk, ASI (+), Pengeluaran ASI banyak
i. Abdomen
- Keadaan abdomen : Terdapat luka SC 10 Cm
- Tinggi fundus uteri 1 jari dibawah umbilikus,teraba padat.
- Fungsi pencernaan : Dalam pengkajian Klien belum BAB
j. Perineum dan Genitalia
- Vagina : integritas kulit baik, tidak memar, tidak hematom, sedikit edema
- Perineum : Normal, Kebersihan cukup.
k. Ekstremitas Atas : tidak edema, varises tidak ada.
l. Ekstremitas Bawah : Edema (+); Varises (-); Tanda Homan (-)
III. PENGKAJIAN POLA GORDON

1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan

pasien mengatakan pada kehamilannya saat ini pasien sering melakukan pemeriksaan
teratur ke dokter/bidan karena takut ada apa apa dengan kandungannya. Jika pasien
sakit biasanya hanya minum obat yang di berikan oleh dokter
2. Poa nutrisi metabolik
Asupan nutrisi: Nafsu makan Ibu baik sebelum oprasi, tidak ada masalah.
Jenis makanan : Nasi, ikan, sayur, buah. Dan air putih Frekuensi 3x sehari,
Setelah post operasi 6 jam pertama. Asupan cairan Cukup, 6-7 gelas x sehari. Setelah
oprasi pasien dianjurkan puasa selama 12 jam dan kemudian diberikan nutrisi yang
cukup, Nasi, ikan, putih telur, sayur, buah. Dan bubur kacang hijau. air putih
Frekuensi 6-7 gelas sehari,
3. Pola Eliminasi :
Pasien mengatakan bab saat ini 1 x sehari. karakteristik feses normal, lunak tidak ada
darah.
Pasien mengatakan bak saat ini menggunakan selang kateter, urine terakhir 250 cc
warna kuning.
4. Pola aktivitas dan latihan
Selama hamil pasien mengatakan melakukan aktivitas sehri-hari walaupun tidak
maksimal karena mengingat kondisi kandungannya lemah. Setelah melahirkan pasien
hanya terbaring di tempat tidur dalam keadaan lemah. Pasien belum berani bergerak
terlalu banyak karena takut sakit.
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan  
Mandi 
Berpakaian 
Eliminasi 
Mobilisasi tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi 

0=mandiri, 1=dibantu sebagian,, 2=di bantu orang lain, 3=dibantu orang daan alat,
4=ketergantungan/tidak mampu
5. Pola Istirahat
Kebiasaan tidur klien 8-10 jam, kebiasaan tidur siang frekuensi 1-2 jam
Saat ini klien istirahat di tempat tidur dengan bergerak secara perlahan-lahan dan
penuh dengan hati-hati. Klien merasa tidak nyaman untuk tidur jika rasa nyeri pada
luka bekas jahitan pada perineum mulai timbul. Pola tidur saat dikaji, Siang 1 jam,
malam 6-7 jam.
6. Pola persepsi kognitif
Pasien mengatakan lega karena anaknya telah lahir dengan selamat. Saaat di kaji
pasien selalu mengatakan nyeri pada luka bekaas jahitan operasinya.
7. Pola persepsi konsep diri
Ideaal diri : klien berharap cepat sembuh dan segera menggendong anaknya
Adaptasi psikologis : Klien sudah menikah, sikap klien dan keluarga sangat senang
terhadap kelahiran bayi
Penerimaan terhadap bayi : Sangat baik dan sangat dinanti-nantikan. Bayi yang
dilahirkan sudah direncanakan. Klien senang dengan bayinya krena anak pertama
8. Pola peran hubungan
Pasien mengatakan hubungann dengan oraanng terdekat tidak ada masalah dn
hubungannya sangat baik. iinteraksi dengan tenaaga medis, keluarga y menjenguk
serta pasien lainnya terjalin dengan baik.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Status pasien sudah menikah, dan ini pernikahan pertamanya dan suami.
10. Pola koping dan stress
Jpasien mengatakan jika mengalami stres karena adanya masalah pasien kan
membahasnya dengan suami atau keluarga untuk mencari pemecahan masaalah.
Pasien merasa sedikit stress karena belum bisa merawat anaknya.
11. Pol nilai dan kepercayaan
Pasien beragama Kristen, percaya adanya tuhan dan rajin berdoa
 HASIL LABORATORIUM KLINIK
Tanggal hasil : 19-05-2019
HEMATOLOGI NILAI RUJUKAN HASIL
Leukosit 4,0-10 15,9
Eritrosit 4,70-6,10 4,47
Hemoglobin 12,0-16,0 12,2
Hematokrit 39,0-51,0 37,5
Trombosit 150-450 183
MCH 27,0-5,0 27,3
MCHC 30,0-40,0 32,5
MCV 80,0-100,0 83,9

TERAPI PENGOBATAN
Rute
NAMA OBAT DOSIS
pemberian
Ceftriaxon 1g IV
Metronidazole 0,5 g Drips
SF 200 g
Asam mafenamat 500 g Oral
D5 IV
RL IV
IV. ANALISA DATA

No Data fokus Etiologi Problem

1 DS : Pasien Mengatakan nyeri pada luka operasinya
P : Sectio Caesarea
Q : nyeri seperti di sayat-sayat dan perih
R : Abdomen bagian bawah Tindakan SC
S : Skala 4
Insisi Nyeri akut
T : Nyeri intents
DO : - TTV : TD :110/60 mmHg, N : 78x/m ,Sb :36,2°c, RR: 20x/m Luka

- Ekspresi wajah tampak meringis kesakitan saat bergeraak atau tersentuh Nyeri akut
di daerah luka
- Tampak luka Operasi SC pada abdomen sebesar 10 cm
2 Tindakan SC
DS : pasien mengatakan ada luka jahit di daerah perutnya membuat klien tidak
Insisi
bisa bergerak/beraktivitas karena nyeri Resiko Infeksi
Luka

DO : terdapat luka jahitan di daerah abdomen Resiko infeksi

3 Ds : - Klien mengatakan belum bisa beraktifitas dan hanya

terbaring di tempat tidur
Do : - Klien tampak hanya terbaring di tempat tidur dan Kelemahan umum Intoleransi aktivitas
aktivitas di bantu keluarga dan perawat.
- Klien terpasang kateter
V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d Terputusnya kontiunitas jaringan sekunder terhadap luka
operasi
2. Resiko infeksi b/d tiindakan SC
3. Intoleransi aktivitas b.d Kelemahan umum
 VI. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri akut
Definisi: Pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan
yang aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa (International
Association for the study of pain):
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat dengan
akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung <6 bulan.
Faktor yang berhubungan:
1. Agen cedera (mis. biologis, zat
kimia, fisik, psikologis)
2 Resiko Infeksi
Definis : Mengalami peningkatan
resiko terserang organisme patogenik
Faktor-faktor resiko:
1. Penyakit kronis : DM dan
Obesitas
2. Pengetahuan yang tidak cukup
untuk menghindari pemanjangan
patogen
3. Pertahanan tubuh primer yang
tidak adekuat : gangguan
peritalsis, kerusakan integritas
kulit (pemasangan kateter IV,
prosedur invasif) , perubahan
TUJUAN/ KRITERIA HASIL INTERVENSI
NOC NIC
1. Pain level Pain Management
2. Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi karakteristik, durasi,
3. Comfort level frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
nyeri, mampu menggunakan teknik 4. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, 5. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
mencari bantuan) 6. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan pencahayaan, dan kebisingan
menggunakan manajemen nyeri 7. Kurangi faktor presipitasi nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,8. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, nonfarmakologi, dan
frekuensi, dan tanda nyeri) interpersonal)
4. Mampu menyatakan rasa nyaman setelah 9. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
nyeri berkurang 10. Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi
11. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
12. Tingkatkan istirahat
NOC : NIC
1. Immune status Kontrol Infeksi
2. Knowledge 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai px lain
3. Risk control 2. Pertahankan teknik isolasi
Kriteria hasil : 3. Batasi pengunjung bila perlu
1. Klien bebas dari tanda an gejala infeksi 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah berkunjun meninggalkan px
timbulnya infeksi 5. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
3. Leukosit dalam batas normal 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kolaboratif
4. Menuunjukkan periilaku hidup 7. Gunakan baju,sarung tangan sebagai alat pelindung
sehat 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
9. Tingkatkan intake nutrisi
10. Monitor kerentanan terhadap infeksi
11. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
 sekresi pH, penurunan kerja
siliaris, pecah ketuban dini, pecah
ketuban lama, merokok, stasis
ciran tubuh, trauma jaringan (
mis, trauma destruksi jaringan)
3 NOC :
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu
secara fisiologis maupun psikologis
untuk meneruskan atau menyelesaikan
aktifitas yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Faktor factor yang berhubungan :
1. Tirah Baring atau imobilisasi
2. Kelemahan menyeluruh
3. Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
4. Gaya hidup yang di pertahankan.
12. Dorong masukan nutrisi yg cukup
13. Dorong masukan cairan
14. Dorong istirahat
15. Ajarkan px dan keluarga tanda dan gejala infeksi
16. Ajarkan cara menghindari infeksi
NIC :
1. Energy conservation Energy Management
2. Self Care : ADLs 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Kriteria Hasil : 2. Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa 3. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan 4. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
RR Activity Therapy
2. Mampu melakukan aktivitas sehari hari 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
(ADLs) secara mandiri 2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social
3. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
4. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
5. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
 VII. IMPLEMENTASI
HARI/ NO
NO JAM IMPLEMENTASI HASIL
TANGGAL DX
1 Selasa, 1 08.20 1. Mengkaji tingkat nyeri klien 1. P : Sectio Caesarea
21-05-2019
Q : nyeri seperti di sayat-sayat dan perih
10.05 2. mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau R : Abdomen bagian bawah
3. menngontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri (suhu ruangan
S : Skala 4
dan kebisingan)
4. melakukan penanganan nyeri (Menganjurkan teknik relaksasi nafas T : Nyeri hilang timbul
dalam) 2. Pasien mengatakan tidak pernah mengalamii nyeri seperti saat inii di
masa lampau
3. Pasien mengatakan merasa nyaman
4. pasien kooperatif dan mengerti dengan anjuran perawat
2 08.20 1. membersihkan lingkungan sekitar pasien 1. pasien merasa nyaman
2. membatasi pengunjung 2. pasien dan keluarga mengatakan mengerti

11.10 3. menginstruksikan penguunjung mencuci tangan saat dating dan pulang 3. hanya di lakukan oleh sebagian pengunjung
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan kolaboratif 4. tangan bersih dan bebas dari infeksi
5. inspeksi kondisi luka insisi/bedah 5. luka terlihat besih karena baru selesai di bersihkan

6. mengajarkan keluarga dan pasien mengenali tanda dan gejala infeksi 6. pasien dan keluarrga mengatakan mengerti dan akan melaksanakannya
serta cara menghindarinya
3 08.30 1. memantu klien mengidentiffikasi aktivitas yang bisa di lakukan 1. pasien mengatakan hanya bisa makan mandiri karena jika menggerakkn
2. membantu pasien mendapatkan alat bantuan ktivits seperti kursi roda badan akan terasa nyeri
2. pasien mengatakan nyeri saat bergerak
2 Rabu, 1 08.00 1. Mengkaji tingkat nyeri klien 1. P : Sectio Caesarea
22-05-2019
2. menngontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri (suhu ruangan Q : nyeri seperti di sayat-sayat dan perih
10.30
dan kebisingan)
R : Abdomen bagian bawah
3. melakukan penanganan nyeri (Menganjurkan teknik relaksasi nafas
S : Skala 3
dalam)
T : Nyeri hilang timbul
2. Pasien mengatakan merasa nyaman
3. pasien kooperatif dan mengerti dengan anjuran perawat
2 08.00 1. membersihkan lingkungan sekitar pasien 1. pasien merasa nyaman
2. membatasi pengunjung 2. pasien dan keluarga mengatakan mengerti
 09.10 3. menginstruksikan penguunjung mencuci tangan saat dating dan pulang 3. hanya di lakukan oleh sebagian pengunjung
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan kolaboratif 4. tangan bersih dan bebas dari infeksi
5. inspeksi kondisi luka insisi/bedah 5. luka terlihat besih karena baru selesai di bersihkan

11.00 6. mengajarkan keluarga dan pasien mengenali tanda dan gejala infeksi 6. pasien dan keluarrga mengatakan mengerti dan akan melaksanakannya
serta cara menghindarinya
3 08.00 1. memantu klien mengidentiffikasi aktivitas yang bisa di lakukan 1. pasien mengatakan sudah bisa makan, ganti pakaian mandiri, dan bangun
2. membantu pasien mendapatkan alat bantuan ktivits seperti kursi roda ke kamar mandi walaupun masih nyeri
2. pasien mengatakan sudah mulai terbiasa dengan kurisi roda
3 Kamis, 1 08.30 1. Mengkaji tingkat nyeri klien 1. P : Sectio Caesarea
23-05-2019
2. menngontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri (suhu ruangan Q : nyeri seperti di sayat-sayat dan perih
08.50
dan kebisingan)
R : Abdomen bagian bawah
3.melakukan penanganan nyeri (Menganjurkan teknik relaksasi nafas
S : Skala 3
dalam)
T : Nyeri hilang timbul
2. Pasien mengatakan merasa nyaman
3. pasien kooperatif dan mengerti dengan anjuran perawat
2 08.00 1. membersihkan lingkungan sekitar pasien 1. pasien merasa nyaman
2. membatasi pengunjung 2. pasien dan keluarga mengatakan mengerti

11.00 3. menginstruksikan penguunjung mencuci tangan saat dating dan pulang 3. hanya di lakukan oleh sebagian pengunjung
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan kolaboratif 4. tangan bersih dan bebas dari infeksi
5. inspeksi kondisi luka insisi/bedah 5. luka terlihat besih karena baru selesai di bersihkan

6. pasien dan keluarrga mengatakan mengerti dan akan melaksanakannya

3 0.00 1. memantu klien mengidentiffikasi aktivitas yang bisa di lakukan 1. pasien mengatakan sudah bisa makan, ganti pakaian mandiri, dan bangun
2. membantu pasien mendapatkan alat bantuan ktivits seperti kursi roda ke kamar mandi walaupun masih nyeri
2. pasien mengatakan sudah mulai terbiasa dengan kurisi roda
 VIII. EVALUASI
NO HARI/TANGGAL EVALUASI
: Selasa S 1. Pasien mengatakan nyeri di bagian luka operasi hhiilang timbul
21-05-2019 2. Pasien meerasa tidak nyamaan dengaan nyeri
3. Pasien dan keluarga mengatakan mengerti tanda dan gejala infeksi
4. Pasien mengatakan hanya bisa makan mandiri, karena menggerakkan badan akan terasa nyeri
O 1. P : Sectio Caesarea TTV
Q : nyeri seperti di sayat-sayat dan perih TD : 110/70 mmhg
R : Abdomen bagian bawah
N : 80x/ menit
S : Skala 4
R : 20x/ menit
T : Nyeri hilang timbul
2. Mencuci tangan hanya di lakukan oleh sebagian pengunjung S : 36
3. Pasien terlihat meringis saat bergerak
A Masaslah teratasi sebagian
P Lanjutkan intervensi
2 Rabu S 1. Pasien mengatakan nyeri di bagian luka operasi sudah mulaai berkurang
22-05-2019 2. Pasien meerasa nyaman karena lingkungan tenang
3. Pasien dan keluarga mengatakan mengerti tanda dan gejala infeksi
4. Pasien mengatakan sudah bisa makaan, ganti pakaian dan ke kamar mandi walaupun sesekali terasa nyeri

O 1. P : Sectio Caesarea TTV

Q : nyeri TD : 100/70 mmhg
R : Abdomen bagian bawah
N : 78x/ menit
S : Skala 3
R : 18x/ menit
T : Nyeri hilang timbul
2. Mencuci tangan hanya di lakukan oleh sebagian pengunjung S : 36
3. Pasien terllihat meringis saat Mencuci tangan hanya di lakukan oleh sebagian pengunjung
4. Pasien beristiraht dengan nyaman karena lingkungan tenang
5. (-) kateter

A Masalah teratasi sebagiian

P Lanjutkan intervensi
3 Kamis S 5. Pasien mengatakan nyeri di bagian luka operasi sudah mulaai berkurang
23-05-2019 6. Pasien meerasa nyaman karena lingkungan tenang
7. Pasien dan keluarga mengatakan mengerti tanda dan gejala infeksi
8. Pasien mengatakan sudah bisa makaan, ganti pakaian dan ke kamar mandi walaupun sesekali terasa nyeri

O 1. P : Sectio Caesarea TTV

Q : nyeri TD : 120/70 mmhg
R : Abdomen bagian bawah
N : 80x/ menit
S : Skala 3
R : 20x/ menit
T : Nyeri hilang timbul
2. Mencuci tangan hanya di lakukan oleh sebagian pengunjung S : 36
3. Pasien terllihat meringis saat Mencuci tangan hanya di lakukan oleh sebagian pengunjung
4. Pasien beristiraht dengan nyaman karena lingkungan tenang
5. (-) kateter
A Masalahh teratasi seebagian
P Lanjutkan intervensi