SURAT PERNYATAAN MINAT

MENJADI KTPM/TPM

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Rudi Safrul
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tanggal Lahir : Glumpang Sulu Timur , 23-01-1986
Alamat : Jln. Medan – Banda Aceh Sp.Unimal Reulet Kec.Dewantara
Kab.Aceh Utara
KTP / Pasport : 1108022301860002
No. Telp / HP : 085277951110

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya berminat untuk menjadi KTPM/TPM pada Program IPDMIP (Integrated Participatory
Development and Management Irigation Program) di Kabupaten Aceh Utara dan
bermotivasi kuat untuk mencapai outcome IPDMIP TA. 2019-2021.
2. Saya bukan Pegawai Negeri dan atau tidak sedang dalam proses pemberkasan calon pegawai
negeri maupun Tenaga Harian Lepas (THL) dalam sebuah institusi Kementerian maupun
Dinas.
3. Saya tidak sedang terlibat pada pendampingan Program Pemberdayaan Masyarakat lainnya
serta kegiatan lain yang akan mengganggu kegiatan pendampingan IPDMIP TA. 2019-2022.
4. Saya bersedia melakukan pekerjaan yang dibebankan sesuai dengan Kontrak Kerja secara
penuh waktu dan bekerja tetap selama satu siklus pembangunan di tingkat masyarakat
dengan sungguh-sungguh.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan apabila nanti terbukti bahwa surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi dan dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang berlaku.

Cot Murong, 15 Febuari 2019

Yang menyatakan,

Materai
Rp.6.000

( Rudi Safrul )