CHECK LIST

MONITORING MANAGEMEN RISIKO FASILITAS/LINGKUNGAN

RSU Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO KOTA MOJOKERTO
KONDISI

pintu/pintu rambu-
RUANGAN atap/langit kunci ventilasi penerangan lantai jalur evakuasi tangga
emergency 2/label

Ruang Bayi
Ruang ICU/ICCU
Ruang OK
Ruang Anak

Laboratorium
Radiologi
Sterilisasi Sentral
Gizi/Dapur
Laundry
Daerah beresiko à lihat dokumen identifikasi
risiko dari RS (Daerah yang ditetapkan sebagai
daerah berbahaya seperti, locker,ruangan untuk
linen kotor dan bersih,tempat menyimpan
oksigen --> DAERAH BERESIKO
Gudang Umum

Gudang Tempat menyimpan bahan berbahaya

Gudang tempat meyimpan oksigen

Dok tempat penerimaan Barang
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
manajemen
peralatan perkabelan ###
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
 CHECK LIST
MONITORING MANAGEMEN RISIKO FASILITAS/LINGKUNGAN
RSU Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO KOTA MOJOKERTO
TANGGAL : …………………………………….
PETUGAS : ……………………………………..

Beri tanda check (Ö) pada kolom yang sesuai dengan kondisi !

KONDISI
NO FASILITAS KETERANGAN
BAIK TIDAK

1 ATAP/LANGIT-LANGIT

2 PINTU/PINTU EMERGENCY

3 LANTAI

4 VENTILASI

5 PENERANGAN

6 SISTEM KUNCI

7 RAMBU-RAMBU / LABEL

8 JALUR EVAKUASI

9 TANGGA

10 MANAJEMEN PERALATAN

11 PERKABELAN

PARAF PETUGAS

…………………………………..