TATALAKSANA KEGAWATDARURATAN

SYOK SEPSIS
Waktu 0-5 Menit: VASCULAR ACCESS AND OXYGEN THERAPY

VASCULAR ACCESS:

1. Akses IV dalam 5 menit setelah diketahui syok septik.

2. Jika memungkinkan, tempatkan min. dua kateter IV yang besar dan mengalir bebas.

3. Jika IV tidak berhasil dalam 2x percobaan/90 detik, masukkan jarum IO.

4. Akses periferal yang dipandu USG juga dapat membantu pasien yang akses IVnya sulit

ditentukan.

OXYGEN THERAPY

1. Beri oksigen tambahan segera melalui 100% non-rebreather face mask.

2. Jika pasien dalam kesulitan pernapasan, pertimbangkan kanula nasal aliran

tinggi/ventilasi tekanan positif noninvasive → membantu meningkatkan kandungan

oksigen dalam darah dan pengiriman ke jaringan yang sudah mengalami perfusi yang

buruk. Setelah itu, memantau dengan cermat oksigenasi dan kerja pernapasan anak.

Waktu 5-15 Menit: FLUID RESUSCITATION

1. Aspek penting dari resusitasi → mengisi volume intravaskular pasien. Kristaloid (NaCl,

RL) sama efektifnya dengan koloid.

2. Berikan cairan isotonik hingga 60 ml/kg dalam 15- 60 menit pertama syok.

3. Mulailah dengan volume 20 ml/kg dalam 5 menit pertama. Ini dapat dengan cepat

dimasukkan dengan 60 mL jarum suntik atau rapid infusers jika tersedia; penggunaan IV

pumps mungkin terlalu lambat.

 4. Sangat penting→memantau respons terhadap terapi cairan setelah setiap bolus: Cari

peningkatan Tek.darah, penurunan HR, peningkatan denyut nadi perifer dan pengisian

kapiler, peningkatan output urin, dan tingkat kesadaran.

5. Jika tidak ada atau sedikit perbaikan, berikan bolus lain sebanyak 20 mL / kg cairan,

hingga mencapai total 60 mL / kg selama satu jam.

6. Neonatus yang lebih muda dari 30 hari dan anak-anak dengan penyakit jantung atau

ginjal dengan syok septik memerlukan terapi yang kurang agresif, seperti 5 hingga 10 mL

/ kg bolus.

7. Perhatikan dengan seksama komplikasi dari kelebihan cairan paru-paru atau

hepatomegali, dengan menilai kembali semua ini setelah setiap bolus.

Waktu 15-60 Menit: FLUID REFRACTORY SHOCK AND THE NEED FOR

VASOACTIVE MEDICATIONS

1. Tetap syok setelah 60 mL / kg dan resusitasi cairan yang cepat (> 15-60 menit), pasien

didiagnosis dengan syok refraktori cairan (mis. Syok septik). Pada titik ini, infus

vasoaktif harus dimulai.

2. Norepinefrin memiliki efek lebih langsung pada pembuluh darah perifer daripada

dopamin, dobutamin, dan epinefrin, dan, karenanya, lebih kuat dalam membalikkan

hipotensi pada syok vasodilatory (hangat).

3. Penggunaan norepinefrin direkomendadikan ketika ada resistensi vaskular sistemik

rendah yang secara klinis terlihat sebagai tekanan nadi lebar dengan tekanan darah

diastolik <50% dari tekanan sistolik.

 4. Agen ionotropik, seperti dopamin, dobutamin, dan epinefrin, adalah obat pilihan ketika

ada kontraktilitas jantung yang tertekan. Dopamin dan epinefrin pada dosis tinggi (> 15

mcg / kg / menit dan> 0,3 mcg / kg / menit, masing-masing) memberikan efek

simpatomimetik dan efek vasokonstriktif juga.

5. Pedoman 2017 merekomendasikan memulai dengan epinefrin untuk cold shock dan

norepinefrin untuk warm shock. Dopamin adalah agen lini kedua.

6. Penggunaan agen vasodilatory, seperti nitroprusside dan tipe III phosphodiesterase

inhibitor (PDEIs), seperti milrinone dan inamrinone, disarankan ketika ada resistensi

vaskular sistemik yang tinggi dan output jantung yang rendah, selain inotrop. PDEI

memiliki waktu paruh yang lama (1-10 jam) tergantung pada pembersihan dan lebih

disukai diinfuskan melalui jalur vena sentral. Pemberian ini dapat menurunkan tekanan

darah; ini biasanya merespons bolus kecil cairan (5 mL / kg) dan penghentian obat

segera.

7. Pemberian agen vasoaktif melalui jalur vena sentral direkomendasikan jika

memungkinkan. Namun, jika diencerkan dengan benar, agen ini, termasuk epinefrin

(misalnya, 1 mg / 50 mL), dapat diinfuskan melalui saluran perifer untuk menghindari

keterlambatan dalam perawatan . Jika terjadi ekstravasasi epinefrin, obati dengan 1

hingga 5 mg phentolamine yang dilarutkan dalam 5 mL NaCl.

60 Minutes and Beyond: CATECHOLAMINE-RESISTANT SHOCK

1. Pasien idealnya telah dipindahkan ke PICU. Namun, ini sering tidak terjadi.

2. Pada titik ini, akses vena sentral harus dimulai jika belum ada untuk mencapai terapi

yang lebih spesifik dan obyektif. Pertimbangkan penyebab lain dari syok, seperti
 pneumotoraks, tamponade perikardial, atau keadaan darurat endokrin, jika tidak ada

perbaikan yang dicatat dan obati sebagaimana diidentifikasi.

3. Tambahkan kortikosteroid jika dicurigai atau terbukti insufisiensi adrenal absolut,

walaupun mortalitas tidak dapat berubah. Gunakan infus hidrokortison IV pada 50 mg /

m2 / 24 jam.

4. Konsultasikan dengan PICU dan extracorporeal membrane oxygenation temas jika

tersedia atau mulai transfer ke rumah sakit yang memiliki sumber daya ini.

OTHER TREATMENTS TO PROVIDE THROUGHOUT THE GOLDEN HOUR (60

MINUTES) OF CARE

Antibiotik IV

1. The Surviving Sepsis Guidelines menekankan pentingnya pemberian antibiotik dalam

waktu satu jam setelah pengenalan sepsisg untuk menurunkan angka

2. Mulailah dengan carbapenem spektrum luas (mis., Meropenem, imipenem / cilastatin,

atau doripenem) atau kombinasi penicillin / β-lactamase rentang panjang (mis.

Piperacillin / tazobactam atau ticarcillin / klavulanat). Beberapa generasi ketiga atau lebih

tinggi sefalosporin juga dapat digunakan, terutama sebagai bagian dari rejimen multidrug.

Ceftriaxone+vancomycin tersedia secara luas dan mudah digunakan dan masing-masing

akan memberikan cakupan Gram-negatif dan Gram-positif yang luas. Selalu ingat semua

patogen yang mungkin dan resistensi mikroba lokal yang diantisipasi. Berikut poin-poin

yang dapat membantu memandu pilihan antibiotik:

1) Berikan vankomisin kepada semua pasien dengan syok septik karena organisme

resisten (mis., MRSA).

2) Pertimbangkan usia anak: Anak-anak yang lebih muda dari 1 bulan membutuhkan

Listeria monocytogenes, Streptococcus grup B, dan cakupan bakteri Gram-

negatif, seperti ampisilin dan sefalosporin generasi ketiga (mis., Sefotaksim) atau

aminoglikosida (mis. Gentamisin). Sefalosporin generasi ketiga, seperti

ceftriaxone dan vankomisin, mungkin cukup untuk anak-anak yang berusia lebih

dari 1 bulan untuk menutupi N. meningitides dan S. pneumoniae serta H.

influenzae yang resisten. Virus herpes simpleks juga dapat muncul hanya sebagai

sepsis pada neonatus. Karena itu, mulailah asiklovir lebih awal sambil menunggu

hasil PCR, terutama jika bayi mengalami kejang atau peningkatan enzim hati.

3) Tinjau kultur positif sebelumnya (mis., Pada anak-anak dengan infeksi saluran

kemih berulang), karena mereka dapat menunjukkan pola resistensi untuk

membantu memandu pemilihan antibiotik.

4) Kehadiran garis sentral atau imunosupresi menjadi predisposisi pasien terhadap

bakteremia Gram-negatif dan juga fungemia, dan akan membutuhkan cakupan

Gram-negatif yang lebih banyak, seperti piperasilin / tazobaktam. Pertimbangkan

memesan kultur jamur, terutama pada pasien dengan demam berulang atau

berkepanjangan. Namun, sampai saat ini tidak ada bukti untuk merekomendasikan

memulai perawatan antijamur di UGD.

5) Tempat infeksi: Jika sumbernya adalah infeksi kulit, pertimbangkan untuk

menambahkan cakupan MRSA dengan klindamisin dan vankomisin. Jika

sumbernya ada di kaki, tambahkan cakupan Pseudomonas aeruginosa dengan

beta-laktam dan aminoglikosida atau fluoroquinolon. Pneumonia dengan

empyema juga mencurigakan untuk MRSA. Jika ada sumber gastrointestinal,

 tambahkan cakupan anaerob seperti piperasilin / tazobaktam, klindamisin, atau

metronidazol.

6) Jika dicurigai sindrom syok toksik, tambahkan klindamisin untuk netralisasi

racun.

7) Pertimbangkan musim: Selama musim influenza, tambahkan obat antivirus,

seperti oseltamivir.

8) Pada traveler, tinjau asalnya dan pertimbangkan untuk mengobati malaria dan

demam berdarah jika berasal dari zona endemik.

Ventilasi Mekanik

1. Keputusan untuk intubasi didasarkan pada penilaian klinis. Waspadai apnea, peningkatan

kerja pernapasan, atau penurunan tingkat kesadaran dengan ketidakmampuan untuk

melindungi jalan napas.

2. Skor Glasgow Coma Scale <8 atau yang memburuk dengan cepat merupakan indikasi

untuk diintubasi.

3. Pertimbangkan faktor-faktor berikut: Ketika seorang anak diantisipasi untuk menerima

volume cairan yang sangat besar selama resusitasi> 60 mL / kg, ingat bahwa bayi muda

memiliki kapasitas residu fungsional yang lebih kecil di paru-paru dan mungkin

memerlukan intubasi awal. Juga, intubasi dalam kondisi parah. Syok septik mengurangi

permintaan tubuh pada perfusi paru-paru dan membantu mengalihkan perfusi ke organ

lain.

4. Awasi anak dengan cermat jika melakukan intubasi. Dimulainya ventilasi tekanan positif

selain obat penenang akan mengurangi aliran balik vena dan memuat lebih lanjut dan
 berisiko memicu kolaps kardiovaskular dan henti jantung. Jika memungkinkan, hanya

intubasi ketika anak telah menerima resusitasi cairan yang memadai dan aktif atau

memulai dukungan inotropik. Kalau tidak, bawa ini di samping tempat tidur untuk

administrasi segera jika diperlukan.

THERAPEUTIC ENDPOINTS

 CRT ≤ 2 detik;

 Tekanan darah normal untuk usia;

 HR normal

 Ekstremitas hangat;

 Output urin 1 mL / kg / jam;

 Status mental normal;

 Euglycemia;

 Kalsium terionisasi normal.

SOURCES :
Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. American College of Critical Care Medicine Clinical
Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit
Care Med 2017;45:1061-1093.

Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines
for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 2017;43:304-377.