PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIGESING
Jl . H. Soepantho, Desa Kaligono, Kec Kaligesing, Kab Purworejo
Kode Pos 54175 Telp.(0275) 7530809, 08112581944
Email: puskesmaskaligesing@gmail.com

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

BOK TAHUN 2019

Sehubungan dengan Surat Tugas dari Kepala UPT Puskesmas Kaligesing, bersama ini kami
sampaikan laporan hasil kunjungan perjalanan dinas dengan poin-poin sebagai berikut:

1. Nama Petugas : 1.
2.
2. Tanggal/ : /Sehari
3. Lama Pelaksanaan
Kegiatan : Pendataan Keluarga (PIS PK)
4. Latar Belakang : Mendukung pencapaian SPM
5. Tujuan Perjalanan Dinas :
6. Dasar Hukum : Surat Tugas : 094/ /2019
7. Laporan Hasil :

REKAP PENDATAAN KELUARGA (PIS PK)

DESA : ............................
DUKUHAN : ............................
RW : ............................
RT : ............................
NAMA INDIKATOR
No Bangunan

4 ASI EXKLUIF

5 TUMBANG

JML 1/Y
No KK

JML N
9 ROKOK
2 SALIN

3 IMUN

12 JKN
10 AIR

11 WC

IKS
7 HT
1 KB

6 TB

8 GJ

KK
Ket .N : tidak dihitung
1 : iya
0 : tidak

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Kaligesing Yang Melaksanakan Tugas
No Nama
dr GUNAWAN 1
Pembina 2
NIP. 19710203 200501 1 010
ma ini kami
berikut:

Kategori
TS

PS

S
nakan Tugas
TTD