Anda di halaman 1dari 2

Halaman : 1 dari 2

No. Formulir : FSOP/HSE.04.01


FORMULIR PERMINTAAN Tanggal Diterbitkan : 1 September 2014
ALAT PELINDUNG DIRI (APD) No. Terbit : 2
No. Revisi : 01

Departemen / Divisi : .................................................................... No. Permintaan : ........................................................


Tanggal Pengajuan : .................................................................... (Diisi oleh Departemen HSE)

Klasifikasi Kebutuhan : Normal / Mendesak


*) apabila mendesak sebutkan alasannya pada kolom catatan

No Pengguna Jenis APD Ukuran Jumlah Keterangan

1 Eka Saputra Safety Helmet - 1

New Engeneer Safety Helmet - 1

2 Adi Moh. Rizal Safety Glasses (KY 2222 Black) - 1

Nurdiyanto Safety Glasses (KY 2222 Black) - 1

Eka Saputra Safety Glasses (KY 2222 Black) - 1

New Engeneer Safety Glasses (KY 2222 Black) - 1

3 Adi Moh. Rizal Boots (Ergos) 1

Nurdiyanto Boots (Ergos) 1

4 Eka Saputra Pelampung Merah All Siza 1


hanya ada 1 Double Hook di
5 Nurdiyanto Safety Harness (Double Hook) - 1
JaTeng
New Engeneer Safety Harness (Double Hook) - 1
Safety Shoes ( Kings – Angkle
6 Eka Saputra 39 - 41 1
Boot)
Safety Shoes ( Kings – Angkle
New Engeneer 39 - 41 1
Boot)

Catatan:

Disiapkan Oleh: Disetujui Oleh: Diperiksa Oleh HSE Rep.

Nama : Nama : Nama :


Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Halaman : 1 dari 2
No. Formulir : FSOP/HSE.04.01
FORMULIR PERMINTAAN Tanggal Diterbitkan : 1 September 2014
ALAT PELINDUNG DIRI (APD) No. Terbit : 2
No. Revisi : 01

Tanggal : Tanggal : Tanggal :


Disiapkan oleh Grup Leader/Supervisor Disetujui oleh Manajer Departemen

LAMPIRAN: SPESIFIKASI APD

No ALAT PELINDUNG DIRI SPESIFIKASI


1 Safety Helmet/Topi Keselamatan Berstandar ANZI Z89.1 / 1997
2 Safety Shoes/Sepatu Keselamatan ASTM 2413-05, Model shoes /Ankle high boot
Bahan: Kulit
3 Dust Mask/Masker Debu NIOSH 42 CFR 84
4 Chemical Mask/Masker Kimia NIOSH 42 CFR 84
5 Safety Glasses / Kacamata Pelindung ANSI Z87-1 Black or Clear
6 Face Shield/Pelindung Muka ANSI Z87-1 Chemical handling to protect face and neck from sprayed or
chemical
7 Torch Cutting Goggles/ Pelindung Mata ANSI Z87-1 use during grinding,chipping,metal cutting to protect face and neck
(Las Oxy/ Acetylene) from flying particles,splash of metal and from hot solutions
8 Ear Plugs/Sumbat Telinga ANSI S12.6 / ANSI S3.29 Hearing protection at area ≥ 85 dB
9 Cotton Gloves/Sarung Tangan Kain ANSI /ISEA 105-2005for General Hand glove
10 Leather Gloves/Sarung Tangan Kulit ANSI/ ISEA 105/EN 407
11 Safety Harness/Sabuk Pengaman ANSI 2359.1 for fall protection

Anda mungkin juga menyukai