FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI KOMPETENSI

KEMENTERIAN NEGARA LINGKUNGAN HIDUP

Deputi Bidang Pembinaan Sarana Teknis dan Peningkatan Kapasitas
Asdep Urusan Standardisasi, Teknologi dan Produksi Bersih
Gd. A, Lt. 6
Jl. D.I. Panjaitan Kav. 24, Kebon Nanas, Jakarta 13410
Telp/Fax : (021) 8584638 / 85906167 / 8517148 ext. 292/294
Email : kompetensi_lingkungan@yahoo.co.id

I. Jenis Lembaga (pilih salah satu)

1. Lembaga Penyedia Jasa Lingkungan (LPJL) 2. Lembaga Pelatihan Kompetensi

Bidang Jasa :…………………………………….. Bidang Pelatihan : …………………………

II. Identitas Lembaga / Perusahaan (Perhatikan rincian pada halaman 2 dan 3 )

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………..

Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………..

Fax : ………………………………………………………………………………………………………………

Email : ………………………………………………………………………………………………………………

Website : ………………………………………………………………………………………………………………

Nama Pemimpin : ………………………………………………………………………………………………………………

dan Jabatan

Nama Penghubung : ………………………………………………………………………………………………………………

dan Jabatan

III. Dokumen yang diperlukan (sebutkan dan lampirkan)

1. ………………………………………………..

2. …………………………………………………

3. …………………………………………………

4. …………………………………………………

5…………………………………………………..

6. …………………………………………………

dst

IV. Tanda Terima Formulir dan Lampiran Dokumen

Diserahkan Tanggal :

Diserahkan Oleh : ( )* nama dan tanda tangan

Diterima Oleh : ( )*nama dan tanda tangan

 FORMULIR PEMENUHAN PERSYARATAN REGISTRASI KOMPETENSI
LEMBAGA PENYEDIA JASA BIDANG LINGKUNGAN

I. Bidang Jasa Penyusunan Dokumen AMDAL

Dilampirkan
No. Persyaratan
Ya Tidak
1 Berbadan Hukum
2 Memiliki minimal 2 (dua) tenaga tetap Penyusunan Dokumen AMDAL
a. Sertifikat kompetensi tenaga tetap Pertama
Nomor sertifikat :……………………………..
Kualifikasi : Anggota Ketua
b. Sertifikat kompetensi tenaga tetap Kedua
Nomor sertifikat :……………………………..
Kualifikasi : Anggota Ketua
3 Memiliki manajemen mutu

II. Bidang Jasa Retrofit Recycle pada sistem Refrigerasi

Dilampirkan
No. Persyaratan
Ya Tidak
1 Memiliki izin usaha dari instansi yang berwenang
2 Memiliki Daftar teknisi yang bersertifikat
3 Memiliki Standar Operasional Prosedur
4 Memiliki Sarana Sesuai Standard Kerja
5 Memiliki catatan (log book) Pelaksanaan Servis Refrigerasi

Catatan :
1 Bagi LPJ yang tidak memenuhi persyaratan administratif diberi tenggat waktu paling lambat 10
(sepuluh) hari kerja sejak check list administratif ini, untuk memperbaiki dan/atau melengkapi
persyaratan.
2 Dalam hal LPJ tidak dapat memenuhi tenggat waktu yang diberikan, maka LPJ yang
bersangkutan dinyatakan ditunda proses registrasinya, untuk diikutkan dalam batch
selanjutnya dengan pemberitahuan tanggal tenggat waktu yang baru, dan apabila pada
tenggat waktu yang baru tersebut persyaratan belum juga dipenuhi, maka registrasi dianggap
gugur dan biaya registrasi tidak dikembalikan
 FORMULIR PEMENUHAN PERSYARATAN REGISTRASI KOMPETENSI
LEMBAGA PELATIHAN KOMPETENSI BIDANG LINGKUNGAN

I. Bidang Jasa Pelatihan Penyusunan Dokumen AMDAL

Dilampirkan
No. Persyaratan
Ya Tidak
1 Berbadan Hukum
2 Penanggung Jawab Pelatihan Kompetensi
Nama : ………………………………
3 Menggunakan materi/modul sesuai dengan kurikulum baku
4 Memiliki Sistem Manajemen Mutu Kediklatan
5 Memiliki Kerjasama dengan Laboratorium
6 Memiliki Manajemen Pelatihan/Kediklatan
7 Memiliki Sarana dan Prasarana Pelatihan
8 Memiliki Daftar Instruktur yang bersertifikat :
Penyusun Dokumen AMDAL (………) orang
Penilai Dokumen AMDA L (……..) orang
Pelatihan Lingkungan lainnya (……..) orang
T.O.T Dibidang AMDAL (……..) orang

II. Bidang Jasa Pelatihan Retrofit Recycle pada sistem Refrigerasi

Dilampirkan
No. Persyaratan
Ya Tidak
1 Berbadan Hukum
2 Penanggung Jawab Pelatihan Kompetensi
Nama : ………………………………
3 Menggunakan materi/modul sesuai dengan kurikulum baku
4 Memiliki Sistem Manajemen Mutu
5 Memiliki Daftar Pelatih Sesuai Persyaratan Kualifikasi *)
6 Memiliki Sarana dan Prasarana Pelatihan
7 Menyediakan Informasi Publik

*) Pasal 7 ayat (2) PERMENLH No. 02 / 2007

III. Bidang Jasa Pelatihan Pengendalian Pencemaran Air

Dilampirkan
No. Persyaratan
Ya Tidak
1 Berbadan Hukum
2 Penanggung Jawab Pelatihan Kompetensi
Nama : ………………………………
3 Menggunakan materi/modul sesuai dengan kurikulum baku
4 Memiliki Sistem Manajemen Mutu
5 Memiliki Sarana dan Prasarana Pelatihan
6 Menyediakan Informasi Publik

Catatan :
1 Bagi LPK yang tidak memenuhi persyaratan administratif diberi tenggat waktu paling lambat 10
(sepuluh) hari kerja sejak check list administratif ini, untuk memperbaiki dan/atau melengkapi
persyaratan.
2 Dalam hal LPK tidak dapat memenuhi tenggat waktu yang diberikan, maka LPK yang
bersangkutan dinyatakan ditunda proses registrasinya, untuk diikutkan dalam batch
selanjutnya dengan pemberitahuan tanggal tenggat waktu yang baru, dan apabila pada
tenggat waktu yang baru tersebut persyaratan belum juga dipenuhi, maka registrasi dianggap
gugur dan biaya registrasi tidak dikembalikan